Srčni glikozidi: imena in lastnosti zdravil

Razvrstitev in imena zdravil

Srčni glikozidi (CG) spadajo v skupino kardiotoničnih (izboljšujejo kontraktilno aktivnost in povečujejo učinkovitost srca) zdravil.

Vsi SG so snovi rastlinskega izvora. Zdaj je bilo dodeljenih približno 350 kosov zdravil s kardiotonično aktivnostjo, vendar se v medicini uporablja le nekaj deset. Sintetični glikozidi se v nekaterih državah uporabljajo le v omejenem obsegu.

Razvrstitev SG po poreklu:

1. Zdravila iz skupine lisičk (Digitalis):
   1. Vijolična - Digitoksin (v zadnjih letih se ne uporablja);
   2. Volnasti - Digoksin, Celanid;
2. Strophanthus skupina:
   1. Strofantin K;
   2. Etrofantin G;
3. Pripravki iz šmarnice (Convallaria majalis):
   1. Korglikon;
   2. tinktura šmarnice;
4. Skupina pomladnih adonisov (Adonis vernalis):
   1. Infuzija zelišč adonisa.

Značilnosti SG po njihovih farmakokinetičnih lastnostih:

1. Nepolarni - lipofilni (Digitoksin). Skoraj popolnoma se adsorbirajo v prebavilih, se trdno vežejo na albumin krvne plazme in so podvrženi enterohepatični cirkulaciji. Imajo zelo izrazit kumulativni učinek. Začnejo delovati v 1,5-2 urah, izločijo se iz telesa v 14-21 dneh
2. Zmerno polarna (Digoksin, Celanid). Imajo dobro absorpcijo, se vežejo na beljakovine za 20-30%, delno se biotransformirajo v jetrih, izločajo se z blatom in urinom. Lahko se kopičijo v telesu. Začetek delovanja je po 30-120 minutah (s parenteralnim dajanjem - 5-30 minut), popolno izločanje opazimo po 5-7 dneh.
3. Polarni (Strofantin, Korglikon). V prebavilih se slabo adsorbirajo (predvsem za intravensko dajanje), se ne presnavljajo in se nespremenjeni izločajo skozi ledvice. Imajo kumulativne (akumulativne) sposobnosti. Začetek delovanja se pojavi v 5-10 minutah, izločanje v 1-3 dneh.

Sodobne raziskave v farmakognoziji so usmerjene v razvoj kemičnih metod za pretvorbo naravnih glikozidov v zdravila z izboljšanimi farmakoterapevtskimi lastnostmi, gojenje rastlin s povečano vsebnostjo SG z agrotehničnimi metodami in iskanje novih metod za pridobivanje surovin za zdravila.

Seznam zdravil iz srčnih glikozidov rastlinskega izvora:

• Strofantin;
• digoksin;
• Digitoksin;
• Korglikon;
• Celanid;
• Adonizidi.

Tudi v klinični praksi se uporabljajo polsintetični SG - metillazid, acetildigoksin.

Zdravila so na voljo v obliki tablet ali ampul za intravensko dajanje.

Mehanizem delovanja

Srčni glikozidi so kompleksne spojine brez dušika rastlinskega izvora s selektivnim kardiotoničnim učinkom (lahko povečajo kontraktilnost miokarda, možgansko kap in minutni volumen krvi brez povečanja porabe kisika).

Molekula glikozida je sestavljena iz dveh delov:

1. Glikon je sladkor, ki določa farmakokinetiko zdravila (zmožnost raztapljanja v vodi, maščobah, kislinah, prehod skozi celično membrano, hitrost absorpcije v prebavnem traktu, moč vezi s plazemskimi beljakovinami, afiniteta do receptorjev).
2. Aglikon je struktura, ki je odgovorna za mehanizem delovanja in farmakodinamiko (neposredno klinične učinke jemanja snovi).

Ko vstopijo v telo, SG sodelujejo z receptorji, imenovanimi endodigini, ki se nahajajo v miokardu, skeletnih mišicah, gladkih mišičnih vlaknih, jetrih, ledvicah in krvnih celicah.

Kardiotonični mehanizem delovanja srčnih glikozidov je povezan s sposobnostjo:

• zavira aktivnost Na-K-ATP-aze (encim, ki je odgovoren za natrijevo-kalijevo črpalko), zmanjša repolarizacijo celic;
• tvorijo komplekse z ioni Ca²⁺ jih prenašajo v kardiomiocit;
• spodbujajo sproščanje ionov iz sarkoplazmatskega retikuluma v prosto citoplazmo.

Zaradi teh procesov se poveča koncentracija funkcionalno aktivnega Ca²⁺ znotraj kardiomiocita. Ta ion nevtralizira kompleks troponin-tropomiozin in sprosti protein aktin, ki v interakciji z miozinom tvori osnovo za srčno krčenje. Poleg tega so Ca ioni²⁺ aktivira miozinsko ATP-azo, ki oskrbi kontraktilni proces s potrebno energijo.

Vpliv Ca ionov²⁺ o srčni aktivnosti:

• Povečan srčni utrip;
• Pospešek srčnega utripa;
• Povečana razdražljivost miokarda in avtomatizem srčnega spodbujevalnika.

Posledično pod vplivom srčnih glikozidov postane delo srca bolj ekonomično, saj optimizirajo porabo ATP in potrebo po kisiku.

Farmakološki učinki jemanja glikozidov:

1. Pozitiven inotropni učinek. Poveča se moč miokardnih kontrakcij, skrajša se sistola, zaradi česar se udarni volumen krvi in ​​srčni iztis vrneta v normalno stanje. Delno zaradi sproščanja kateholaminov in povečanja tonusa simpatičnega živčnega sistema.
2. Negativno kronotropno delovanje. Podaljšanje diastole (čas mirovanja miokarda in polnjenje koronarnih žil s krvjo) in zmanjšanje srčnega utripa.
3. Negativni dromotropni učinek. Upočasnitev prehoda impulza skozi prevodni sistem srca (od sinusa do atrioventrikularnega vozla).
4. Diuretično delovanje. Pri bolnikih z dekompenziranim srčnim popuščanjem in zastajanjem tekočine v telesu zaradi izboljšane ledvične cirkulacije in zaviranja reabsorpcije ionov Na⁺ v distalnih tubulih se dnevna diureza poveča.
5. Sedacija.
6. Krepitev črevesne gibljivosti, tonusa žolčnika.

Hemodinamski učinki jemanja srčnih glikozidov:

• Krepitev in skrajšanje trajanja sistole;
• Povečanje minutnega volumna krvi, iztisna frakcija levega prekata;
• podaljšanje diastole;
• Zmanjšanje srčnega utripa (vpliv na vagusni živec);
• Približevanje normalni velikosti srca;
• Zmanjšanje venskega tlaka;
• Optimizacija oskrbe srčne mišice s krvjo (izboljšanje subendokardnega krvnega pretoka, reoloških lastnosti krvi);
• Zmanjšanje volumna krožeče krvi, poraba kisika miokarda;
• Normalizacija tlaka v žilah majhnega kroga, zmanjšanje tveganja za pljučni edem, izboljšanje izmenjave plinov, nasičenost krvi s kisikom;
• Odprava edema.

Indikacije in kontraindikacije

Indikacije za uporabo SG:

1. Akutno in kronično srčno popuščanje zaradi oslabljene kontraktilne aktivnosti. (Najpogosteje se glikozidi predpisujejo bolnikom s kongestivno CHF II, III ali IV funkcionalnega razreda).
2. atrijska fibrilacija (tahisistolična oblika);
3. Paroksizmalna, supraventrikularna, atrijska tahikardija;
4. Vegetovaskularna kardioneuroza.

Seznam kontraindikacij za uporabo srčnih glikozidov:

• Huda bradikardija;
• Atrioventrikularni blok II-III stopnje;
• Morgagni-Adams-Stokesov sindrom, WPW;
• Politopična ekstrasistola;
• Srčno popuščanje z diastolično disfunkcijo;
• akutni koronarni sindrom;
• Sindrom bolnega sinusa (brez vgrajenega srčnega spodbujevalnika);
• infekcijski miokarditis;
• Konstriktivni perikarditis;
• Ventrikularna tahikardija;
• Neravnovesje elektrolitov: hipokalemija, hiperkalcemija;
• stenoza mitralne zaklopke;
• Hipertrofična kardiomiopatija (obstruktivna oblika);
• Anevrizma torakalne aorte;
• Hipertrofična subaortna stenoza;
• Srčna tamponada;
• sindrom karotidnega sinusa;
• Restriktivna kardiomiopatija;
• Aritmije zaradi zastrupitve z glikozidi v anamnezi;
• Kronična ledvična odpoved s programirano hemodializo;
• Preobčutljivost za katere koli srčne glikozide.

Ta zdravila zahtevajo individualno izbiro odmerka (za dolgotrajno terapijo se titrira 7-10 dni) in redno spremljanje kliničnega stanja bolnika (EKG, elektroliti v krvi - K, Ca, Mg).

Če je potrebno intravensko dajanje, se odmerek zdravila razdeli na 2-3 odmerke.

Prilagoditev odmerka je potrebna pri bolnikih z:

1. Bolezni ščitnice. Pri hipotiroidizmu je treba zmanjšati odmerek srčnih glikozidov. V primeru tirotoksikoze obstaja relativna odpornost na SG.
2. Malabsorpcijski sindrom, kratko črevesje. Zaradi oslabljene absorpcije zdravila je potrebno povečati odmerek.
3. Huda respiratorna patologija (povečana občutljivost na glikozide).
4. Neravnovesje elektrolitov. Veliko tveganje za razvoj zastrupitve z digitalisom in aritmij.

Pri starejših bolnikih in oslabelih bolnikih se obdobje izločanja zdravila podaljša, kar poveča tveganje za neželene učinke in preveliko odmerjanje.

Medsebojno delovanje glikozidov z drugimi zdravili, ki zahtevajo prilagoditev odmerka:

1. Adrenomimetiki - adrenalin, selektivni β-agonisti (nezdružljivi, tveganje za aritmije);
2. Aminazin zmanjša učinkovitost SG;
3. Antiholinesterazna zdravila - Proserin, Physiostigmin (povečanje bradikardije);
4. Glukokortikosteroidi - hidrokortizon, prednizolon (povečajo pogostost neželenih učinkov);
5. Diuretiki - Furosemid, Trifas (povečajo učinek SG);
6. Paracetamol (zmanjšanje izločanja glikozidov skozi ledvice);
7. β-blokatorji in antagonisti Ca²⁺-kanalov (pojav bradikardije in popolnega srčnega bloka).

Neželeni učinki in simptomi prevelikega odmerjanja

Med zdravljenjem s srčnimi glikozidi, tako kot z vsemi drugimi zdravili, obstaja tveganje za neželene reakcije:

1. motnje ritma in prevodnosti (sinusna bradikardija, blokada, ventrikularna fibrilacija);
2. Motnje krvnega sistema - eozinofilija, trombocitopenija, agranulocitoza;
3. Alergijske manifestacije - srbenje, hiperemija, izpuščaji (eritematozni, papularni), urtikarija, Quinckejev edem.
4. Ginekomastija (povečanje mlečnih žlez) pri moških zaradi estrogenske aktivnosti SG;
5. Duševne motnje - depresija, slušne in vidne halucinacije, motnje spomina, zmedenost;
6. Nevrološki simptomi - migrene, astenija, vrtoglavica, motnje spanja, nočne more, apatija ali živčna vznemirjenost, mialgija;
7. Zamegljen vid (posledica retrobulbarnega nevritisa), fotofobija, učinek sijaja okoli predmetov, moteno zaznavanje barv (videnje vsega v rumeno-zeleni ali sivo-modri barvi);
8. Pomanjkanje apetita, bolečine v trebuhu, slabost, nezadostna visceralna prekrvavitev, črevesna ishemija.

Če so priporočeni odmerki preseženi, SG pokažejo svojo toksičnost in lahko motijo ​​presnovne procese, kar povzroči zadrževanje Ca²⁺ v citoplazmi zaradi težav z njeno odstranitvijo iz celice. Hkrati se zmanjša količina ATP, glikogena, beljakovin, kalija, magnezija in presnova se premakne na anaerobno stran. Sprostitev miokarda v diastoli je oslabljena, udarni volumen krvi pade, povečata se pred- in naknadna obremenitev.

Neupoštevanje pravil zdravljenja z glikozidi (samopovečanje odmerka ali skrajšanje intervalov med odmerki) je polno razvoja simptomov prevelikega odmerjanja:

• Aritmije, bradikardija, AV blokada, ekstrasistole, ventrikularna fibrilacija;
• Slabost, driska, pomanjkanje apetita, občutek polnega želodca;
• Glavoboli, vrtoglavica, psihomotorična agitacija;
• Zmanjšana ostrina vida, moteno zaznavanje barv, skotomi (slepe pege), popačenje velikosti predmeta;
• Oslabljena zavest, sinkopa.

Zdravljenje znakov zastrupitve z glikozidi

Če se pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja, je treba sprejeti naslednje ukrepe:

• takoj prenehajte jemati glikozide;
• Izzvati bruhanje, sperite želodec;
• Vzemite aktivno oglje (v višini 1 tableta na 10 kg teže) ali drug sorbent;
• Takoj poiščite zdravniško pomoč.

V bolnišnici se bolniku s prevelikim odmerkom srčnih glikozidov daje:

• Subkutano dajanje unitiola (antidota) v odmerku 0,05 g na 10 kg telesne mase 4-krat na dan, holestiramin;
• Infuzija raztopine kalija (brez insulina) ali kombinirana zdravila - Asparkam, Panangin;
• Uporaba slanih pripravkov;
• Z bradikardijo - uvedbo atropina;
• V primeru aritmije - intravenski lidokain, difenin, fentoin, amiodaron;
• Z izrazito blokado - nastavitev umetnega srčnega spodbujevalnika;
• vitamini - nikotinamid, tiamin, tokoferol, piridoksin;
• Sredstva, ki povečajo presnovo - riboksin, citokrom C, metiluracil;
• Terapija s kisikom.

Mehanizem delovanja Unithiola (univerzalnega protistrupa) je povezan z lastnostjo zmanjšanja toksičnega učinka glikozidov na funkcionalno aktivnost ATP-aze in normalizacijo energetske presnove v miokardu.

Pri smrtno nevarnem prevelikem odmerjanju glikozidov (smrtnost med zastrupitvijo doseže 40%) je indicirano dajanje antidigoksinskega seruma, Digibinda, imunoglobulinov, ki vežejo SG. Dializa in menjalna transfuzija sta neučinkoviti.

Glede na pogostost neželenih učinkov, prevelikega odmerjanja in njihovo povezavo s kršitvijo sheme uporabe srčnih glikozidov, mora zdravnik osredotočiti bolnikovo pozornost na dosledno upoštevanje receptov, pred uporabo pa mora bolnik vsekakor preučiti navodila za zdravilo. to. Strogo je prepovedano samostojno zamenjati glikozid z analogom brez predhodnega dogovora z zdravnikom.

Sklepi

Glikozidi so zdravila za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja z okvarjenim kontraktilnim delovanjem. Posebej dober učinek opazimo pri bolnikih s kombinacijo CHF in atrijske fibrilacije. V tem primeru je prikazana shema počasne digitalizacije.

Imenovanje bolnikov s srčnimi glikozidi (najpogosteje Digoksin) izboljša potek bolezni, kakovost življenja, poveča odpornost na fizične napore, ne da bi se spremenila potreba miokarda po kisiku. V ozadju vnosa SG pri bolnikih se zmanjša šibkost, kratka sapa, izboljša se spanec, izginejo edemi, cianoza, tahikardija preide v normalen ritem, poveča se izločanje urina, kazalci EKG se stabilizirajo.