Znaki ishemije na EKG: kako določiti

Kaj je ishemija in kako vpliva na miokard

Ishemija je zmanjšanje oskrbe s krvjo v organu ali tkivih zaradi nezadostnega pretoka arterijske krvi. Kratkotrajna omejitev toka ne vodi v nepopravljive poškodbe, dolgoročno - povzroči posledice v obliki odmiranja tkiva (nekroze) območja, ki oskrbuje obolelo žilo.

Na nezadostni pretok krvi so najbolj občutljivi organi z visoko porabo kisika (srce in možgani).

IHD je akutna ali vztrajna neustreznost potreb kardiomiocitov po kisiku in zmožnosti cirkulacijskega sistema, da dovaja kisik zaradi bolezni koronarnih arterij. Pri ishemiji pride do zmanjšanja pretoka krvi zaradi kombinacije žilne stenoze in nenormalnosti stenskega tonusa, ki jih povzroča endotelna disfunkcija (notranja obloga arteriol).

Pri večini bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo je glavni patološki proces v koronarnih žilah ateroskleroza. Poseben simptom bolezni je bolečina v prsnem košu med fizičnim in čustvenim stresom, ki mine v mirovanju ali po jemanju tablete "Nitroglicerin".

Miokardna ishemija se razvije, ko je lumen koronarne arterije blokiran s holesterolom za 70% ali več. V takih primerih tudi največja dilatacija majhnih žil ne zagotavlja kardiomiocitov zadostne količine krvi, med fizičnim ali čustvenim stresom pa se razvijejo znaki stradanja s kisikom. Za 90 % zožene arterije ne oskrbujejo srca s kisikom niti v mirovanju.

Risanje. Vzroki za zoženje lumena koronarnih žil.

Proces poslabša motnje mikrocirkulacije zaradi povečanega strjevanja krvi in nastanka majhnih krvnih strdkov v vejah koronarne arterije.

Ishemična poškodba kardiomiocitov povzroča:

Motnje energetske oskrbe kardiomiocitov.
Spremembe lastnosti in strukture celičnih membran, encimske aktivnosti in neravnovesja elektrolitov.
Napake genetskega programa miokardnih celic.
Motnje avtonomne inervacije srčne aktivnosti.
Preoblikovanje miokarda (motena rast kardiomiocitov, povečanje mase vezivnega tkiva).

Takšne spremembe vodijo v postopno zmanjšanje kontraktilnosti miokarda, omejevanje njegove funkcionalnosti in razvoj srčnega popuščanja.

Ishemija ne traja dolgo. Ali se vzpostavi ustrezen pretok krvi v organ ali pa pride do poškodbe mišičnih vlaken. Najbolj ranljiva je subendokardna (notranja) plast miokarda, ki je slabo prekrvljena in je izpostavljena pritisku.

Razvrstitev IHD po ICD-10:

Angina pektoris:
- Stabilno.
- Nestabilen.
- Z vazospazmom.
- Nedoločeno.

Akutni miokardni infarkt (MI):
- Transmuralni.
- Subendokardialni.
- Ponovljeno.

Zapleti MI.
Druge oblike:
- Neboleča ishemija.
- Koronarna tromboza.
- Akutna ishemična bolezen srca.
- Dresslerjev sindrom.

Elektrokardiografski znaki koronarne arterijske bolezni

Spremembe EKG pri ishemični bolezni srca so posledica pomanjkanja kisika zaradi patologije koronarnih žil in energijskih motenj v kardiomiocitih.

Metode za odkrivanje ishemije:

Preprost 12-kanalni EKG.
Z dodatnimi odvodi - za diagnozo določenih lokalizacij ishemije, ki jih ne beležimo z običajnim EKG.
Holter monitoring (snemanje EKG 24-48 ur).
Vadbeni EKG (stresni test) - za določitev latentne patologije.
Z zdravilnimi vzorci.

Pri 50 % bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo v mirovanju na EKG ni znakov ishemije. Zato je "zlati standard" pri ambulantni diagnozi takšne bolezni vadbeni test. Ta postopek rešuje več težav hkrati:

odkrivanje latentne koronarne insuficience;
registracija bežnih motenj ritma;
določitev praga tolerance vadbe.

Fotografija 1. Kolesarska ergometrija.

Najpogosteje uporabljeni so kolesarska ergometrija ali test tekalne steze (tekalna steza). Pri osebi z zdravimi žilami taka obremenitev povzroči razširitev koronarnih arterij in povečanje kontraktilnosti miokarda, ki je nujna za zagotovitev ustreznega pretoka krvi. V primeru koronarne arterijske bolezni so koronarne arterije že pred obremenitvijo v razširjenem stanju in ne kompenzirajo potreb. Posledično se pojavi angina pektoris in na EKG se zabeleži ishemija.

Kolesarska ergometrija se izvaja na posebnem sobnem kolesu. EKG senzorji in manšeta tonometra so pritrjeni na pacienta za spremljanje hemodinamskih parametrov. Postopek traja 15-20 minut. V tem času se obremenitev postopoma povečuje s 25 na 50 vatov. Bolnikom s hudo srčno boleznijo je dovoljeno krajše odmore.

Test se ustavi, če:

EKG spremembe v segmentu ST;
napad bolečine v prsnem košu;
padec krvnega tlaka;
zvišanje krvnega tlaka za več kot 200 mm Hg. Umetnost .;
doseganje praga srčnega utripa za določeno starost;
huda kratka sapa;
resne motnje ritma;
omotica, huda šibkost, slabost;
zavrnitev pacienta.

Slika 2. Test na tekalni stezi.

Test na tekalni stezi se od kolesarske ergometrije razlikuje le po tem, da pacient izvaja telesno dejavnost na tekalni stezi s spreminjajočim se kotom naklona.

Testi vadbe so kontraindicirani za:

akutni koronarni sindrom;
nestabilen potek angine pektoris;
huda odpoved cirkulacije;
možganska kap;
tromboflebitis;
hipertenzivna kriza;
hude aritmije;
dekompenzirane srčne napake;
hude bolečine pri boleznih mišično-skeletnega sistema.

Ishemija upočasni procese repolarizacije v kardiomiocitu ali spremeni smer električnega vala. Na EKG pri IHD te kršitve ustrezajo širjenju, depresiji in spremembam konfiguracije segmenta ST. Pri akutnem koronarnem sindromu so glavne patološke spremembe opažene v kompleksu QRS in segmentu S-T.

Stopnja sprememb na EKG je neposredno povezana z obsegom procesa in trajanjem ishemije. Pri stabilni angini pektoris ni mogoče ugotoviti znakov koronarne insuficience na kardiogramu, posnetem v interiktalnem obdobju. In v primeru miokardnega infarkta se kršitve zabeležijo v akutni fazi in po več letih.

Eden od zgodnjih znakov insuficience koronarnega pretoka krvi je pojav izrazite ostre meje prehoda segmenta S-T v val T. Nadaljnja rast aterosklerotičnih plakov poslabša depresijo S-T pod izolino.

Vrste depresije intervala S-T pri bolezni koronarnih arterij:

Vrsta odmika	S-T interval	T val
Vodoravno	Vzporedno in pod izolino	Pozitivno (+), negativno (-) ali dvofazno
Poševno navzdol	Z oddaljenostjo od kompleksa ORS se stopnja depresije S-T poveča.	+/-, zglajeno
Arc, zaokroženost navzgor	Stopnja pomika je različna, v obliki loka	kakršne koli vrste
Poševno naraščajoče	Večina depresije S-T je tik za QRS	Pozitivno, zglajeno
V obliki korita	Oblika loka s konveksnostjo, od zgoraj navzdol	Vse vrste
Dvig segmenta S-T nad konturo	Zaokrožene, obokane z vrhom navzdol	Pozitivno, zglajeno

Spremembe v segmentu S-T pri bolezni koronarnih arterij so najbolj jasno vidne v odvodih:

V4-V6;
II, III;
aVF, I, aVL.

Za razliko od akutnega koronarnega sindroma pri IHD so spremembe S-T stabilne v mesecih in celo letih.

Depresija segmenta S-T je prisotna, ko:

ventrikularna hipertrofija;
miokarditis;
perikarditis;
Zdravljenje z digitalisom;
hipokalemija;
miokardna distrofija;
blok veje snopa, sindrom WPW;
akutni pankreatitis, holecistitis, bolezen žolčnih kamnov, diafragmatska kila (refleksna reakcija);
pljučna insuficienca;
pljučna embolija;
zastrupitev z nikotinom;
Prinzmetalova angina;
vegetativna distonija.

Največja stabilnost pri bolezni koronarnih arterij pri spremembah vala T (ti "koronarni"). Je negativna, simetrična, z amplitudo več kot 5 mm T, kar signalizira resno ishemično poškodbo miokarda. Zaokrožen in nepravilno oblikovan zob kaže na manj izrazite spremembe v srčni mišici.

Dlje kot je elektroda nameščena od mesta, ki ga poškodovana posoda oskrbuje s krvjo, manj izraziti so znaki ishemije na EKG.

Spremembe vala T so zabeležene v:

levi prsni vodi;
JAZ;
aVL;
III;
aVF.

Toda podobne spremembe v valovih T opazimo tudi pri:

pljučna embolija;
miksom;
miokarditis;
konstriktivni perikarditis;
ventrikularna hipertrofija;
blokade srčne prevodnosti;
neravnovesje elektrolitov;
prekomerno kajenje;
hipokalemija;
dishormonski procesi;
stres;
jemanje določenih zdravil.

Pri dolgotrajnem poteku ishemične bolezni srca na EKG se kaže širjenje vala P. To je neugoden prognostični znak glede tveganja za akutni koronarni sindrom in atrijsko fibrilacijo.

Med ventrikularno sistolo (Q-T) opazimo tudi upočasnitev električne prevodnosti. Srce v pogojih kisikove lakote, ki je posledica aterosklerotične kardioskleroze, potrebuje vedno več časa, da se skrči.

Zaradi zmanjšanja koronarnega krvnega pretoka se pojavijo aritmije in blokade:

ekstrasistole;
sinusna tahija, bradikardija;
atrijsko trepetanje;
paroksizmalna tahikardija;
atrioventrikularni blok;
blokada nog snopa His.

Ekstremna stopnja ishemije srčne mišice je miokardni infarkt. Če nekroza prizadene vse plasti mišic, obstaja velika verjetnost usodnih aritmij, srčnega zastoja, rupture papilarnih mišic, trombembolije, ventrikularne anevrizme, akutne odpovedi krvnega obtoka in kardiogenega pljučnega edema.

S pomočjo standardnega EKG se zanesljivi podatki o lokaciji in območju lezije pridobijo že v predbolnišnični fazi.

Diagnoza posteriornega in bazalnega miokardnega infarkta, ko je na mestu stika z diafragmo prizadet levi prekat, je zelo težka. V takih primerih so potrebne dodatne elektrode V7-V9 in dorzalne elektrode čez nebo.

Kako pogosto je treba opraviti kardiogram pri bolniku z ishemično boleznijo?

Diagnozo ishemične bolezni srca postavimo le na podlagi podrobnega pregleda, pregleda, opisa EKG v mirovanju in med napadom, s fizičnim naporom in po potrebi opravljeno ehokardiografijo in koronarografijo.

Pogosto se v zgodnjih fazah koronarne arterijske bolezni ishemični znaki na EKG, posnetem v interiktalnem obdobju, ne odkrijejo. Patologijo odkrijemo med funkcionalnim obremenitvenim testiranjem ali Holterjevim nadzorom. Te metode pomagajo odkriti skrita področja poškodb in registrirati nebolečo obliko ishemije, ki je zelo nevarna.

Po pravilih kliničnega pregleda bolniki s stabilnim potekom koronarne bolezni opravijo EKG letno.

Bolnikom z novo ugotovljeno diagnozo, ki so izbrani za ustrezno terapijo, pogosteje izvajamo kardiogram.

Nenačrtovan EKG je indiciran za:

napadi bolečine, netipični za določenega bolnika;
dolgotrajne epizode angine pektoris;
pojav motenj ritma.

Poleg tega je pred izvedbo veloergometrije, koronarne angiografije, stentiranja in obvoda koronarnih arterij indiciran EKG za ishemijo miokarda.

Sklepi

EKG je varna in neboleča študija, ki jo lahko opravimo pri vseh bolnikih brez izjeme. Elektrokardiografija ne zahteva predhodne priprave.

Vendar ne pozabite, da je diagnoza ishemične bolezni srca z EKG pogojno zanesljiva le, če je bila študija izvedena v času napada angine pektoris. Več patologij hkrati ima pri dešifriranju podobne kazalnike. Nabor diagnostičnih ukrepov lahko potrdi ishemično bolezen srca.