Diagnostika akutnega miokardnega infarkta

Intervju s pacientom

Pritožba kardiološkega bolnika k zdravniku s pritožbami zaradi bolečin v prsnem košu mora vedno opozoriti specialista. Podrobno zaslišanje s podrobnostmi o pritožbah in poteku patologije pomaga določiti smer diagnostičnega iskanja.

Glavne točke, ki kažejo na možnost srčnega infarkta pri bolniku:

• prisotnost koronarne bolezni srca (stabilna angina pektoris, difuzna kardioskleroza, miokardni infarkt);
• dejavniki tveganja: kajenje, debelost, hipertenzija, ateroskleroza, diabetes mellitus;
• provokacijski dejavniki: prekomerna telesna aktivnost, nalezljive bolezni, psihoemotionalni stres;
• pritožbe: bolečina v prsih stiskajočega ali pekočega značaja, ki traja več kot 30 minut in je ne ustavi "Nitroglicerin".

Poleg tega številni bolniki opazijo "auro" 2-3 dni pred katastrofo (več o tem v članku "Predinfarktno stanje"):

• splošna šibkost, nemotivirana utrujenost, omedlevica, omotica;
• povečano znojenje;
• palpitacije.

Inšpekcijski pregled

Fizični (splošni) pregled bolnika se izvaja v zdravniški ordinaciji z metodami tolkanja (tapkanja), palpacije in avskultacije ("poslušanje" srčnih tonov s fonendoskopom).

Miokardni infarkt je patologija, ki se ne razlikuje po specifičnih kliničnih znakih, ki omogočajo diagnosticiranje brez uporabe dodatnih metod. S telesnim pregledom ocenimo stanje srčno-žilnega sistema in ugotovimo stopnjo hemodinamske okvare (krvnega obtoka) na predbolnišnična faza.

Pogosti klinični znaki srčnega infarkta in njegovi zapleti:

• bledica in visoka vsebnost vlage v koži;
• cianoza (cianoza) kože in sluznic, mrzli prsti na rokah in nogah - kažejo na razvoj akutnega srčnega popuščanja;
• razširitev meja srca (fenomen tolkala) - govori o anevrizmi (redčenje in štrlenje stene miokarda);
• za prekordično pulzacijo je značilen viden srčni utrip na sprednji steni prsnega koša;
• auskultatorna slika - pridušeni toni (zaradi zmanjšane kontraktilnosti mišic), sistolični šum na vrhu (z razvojem relativne insuficience ventila s širjenjem votline prizadetega prekata);
• tahikardijo (razbijanje srca) in hipertenzijo (visok krvni tlak) povzroča aktivacija simpatoadrenalnega sistema.

Za infarkt zadnje stene so značilni bolj redki pojavi - bradikardija in hipotenzija.

Spremembe na drugih organih se beležijo redko in so povezane predvsem z razvojem akutne odpovedi krvnega obtoka. na primer, pljučni edemza katerega so auskultativno značilni vlažni hrepeni v spodnjih segmentih.

Spremembe krvne slike in telesne temperature

Merjenje telesne temperature in podroben krvni test sta splošno dostopni metodi za oceno bolnikovega stanja za izključitev akutnih vnetnih procesov.

V primeru miokardnega infarkta se lahko temperatura dvigne na 38,0 ° C 1-2 dni, stanje traja 4-5 dni. Vendar se hipertermija pojavi pri nekrozi velikih žarišč mišic s sproščanjem vnetnih mediatorjev. Za srčne napade z majhnim žariščem je povišana temperatura neznačilna.

Najbolj značilne spremembe v podrobnem krvnem testu za miokardni infarkt:

• levkocitoza - povečanje ravni belih krvnih celic na 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• premik vboda v levo: povečanje števila palic (običajno do 6%), mladih oblik in nevtrofilcev;
• aneozinofilija - odsotnost eozinofilcev (norma je 0-5%);
• Stopnja sedimentacije eritrocitov (ESR) se do konca prvega tedna poveča na 20-25 mm / uro (norma je 6-12 mm / uro).

Kombinacija teh znakov z visoko levkocitozo (do 20 * 10⁹/ l in več) kažejo na neugodno prognozo za bolnika.

Koronarna angiografija

Po sodobnih standardih je pri bolniku s sumom na miokardni infarkt urgentna koronarna angiografija (uvedba kontrasta v žilno posteljo in sledi rentgenski pregled prehodnosti srčnih žil). Več o tej anketi in posebnostih njenega izvajanja si lahko preberete tukaj.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija (EKG) še vedno velja za glavno metodo za diagnosticiranje akutnega miokardnega infarkta.

Metoda EKG omogoča ne le diagnosticiranje miokardnega infarkta, temveč tudi določitev stopnje procesa (akutna, subakutna ali brazgotina) in lokalizacijo poškodbe.

Mednarodna priporočila Evropskega kardiološkega združenja opredeljujejo naslednja merila za miokardni infarkt na filmu:

1. Akutni miokardni infarkt (če ni hipertrofije levega prekata in bloka leve veje snopa):
   • Povečanje (dvig) segmenta ST nad izolinijo:> 1 mm (> 0,1 mV) v dveh ali več odvodih. Za V₂-V₃ merila > 2 mm (0,2 mV) pri moških in > 1,5 mm (0,15 mV) pri ženskah.
   • Depresija segmenta ST > 0,05 mV v dveh ali več odvodih.
   • Inverzija ("obrnjena" glede na izolino) vala T je več kot 0,1 mV v dveh zaporednih odvodih.
   • Konveksno razmerje R in R:S> 1.

2. Prej preneseni MI:
   • Q val s trajanjem več kot 0,02 s v odvodih V₂-V₃; več kot 0,03 s in 0,1 mV v I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS kompleks v V₂-V
   • R> 0,04 s v V₁-V₂, razmerje R:S> 1 in pozitiven val T v teh odvodih brez znakov motnje ritma.

Določitev lokalizacije kršitev z EKG je predstavljena v spodnji tabeli.

Aritmična varianta srčnega infarkta se pojavi brez značilne bolečine v prsnem košu, vendar z motnjami ritma, ki se zabeležijo na EKG.

Biokemični testi za markerje nekroze srčne mišice

»Zlati standard« za potrditev diagnoze MI v prvih urah po nastopu bolečinskega napada je določanje biokemičnih markerjev.

Laboratorijska diagnoza miokardnega infarkta z uporabo encimov vključuje:

• troponini (frakcije I, T in C) - beljakovine, ki so znotraj vlaken kardiomiocitov in vstopijo v krvni obtok, ko je miokard uničen (preberite, kako opraviti test tukaj;
• kreatin fosfokinaza, srčna frakcija (CPK-MB);
• beljakovine, ki vežejo maščobne kisline (FFA).

Tudi laboratorijski asistenti določajo manj specifične kazalnike: aspartat aminotransferazo (AST, ki je tudi označevalec okvare jeter) in laktat dehidrogenazo (LDH)._1-2).

Čas pojava in dinamika koncentracije srčnih markerjev sta predstavljena v spodnji tabeli.

Glede na zgornje podatke je za diagnosticiranje ponovitve miokardnega infarkta (v prvih 28 dneh) priporočljivo določiti CPK-MB ali BSFA, katerih koncentracija se zmanjša v 1-2 dneh po napadu.

Vzorčenje krvi za srčne markerje se izvaja glede na čas začetka napada in posebnosti sprememb koncentracij encimov: ne pričakujte visokih vrednosti CPK-MB v prvih 2 urah.

Nujna oskrba se bolnikom izvaja ne glede na rezultate laboratorijske diagnostike na podlagi kliničnih in elektrokardiografskih podatkov.

Rentgen prsnega koša

Rentgenske metode se v praksi kardiologov redko uporabljajo za diagnosticiranje miokardnega infarkta.

Po protokolih je rentgensko slikanje prsnega koša indicirano za:

• sum na pljučni edem (kratka sapa in vlažno hrepenenje v spodnjih predelih);
• akutna srčna anevrizma (širjenje meja srčne otopelosti, perikardna pulzacija).

Ultrazvok srca (ehokardiografija)

Celovita diagnoza akutnega miokardnega infarkta vključuje zgodnji ultrazvočni pregled srčne mišice. Metoda ehokardiografije (EchoCG) je informativna že prvi dan, ko se ugotovijo:

• zmanjšana kontraktilnost miokarda (območje hipokinezije), kar omogoča postavitev lokalne (z lokalizacijo) diagnoze;
• padec iztisne frakcije (EF) - relativni volumen, ki vstopi v obtočni sistem z enim krčenjem;
• akutna srčna anevrizma - razširitev votline s tvorbo krvnega strdka na nedelujočih območjih.

Poleg tega se metoda uporablja za prepoznavanje zapletov miokardnega infarkta: valvularna regurgitacija (insuficienca), perikarditis, prisotnost krvnih strdkov v komorah.

Radioizotopske metode

Diagnoza miokardnega infarkta ob prisotnosti dvomljivega vzorca EKG (na primer z blokado leve veje snopa, paroksizmalne aritmije) vključuje uporabo radionuklidnih metod.

Najpogostejša možnost je scintigrafija s tehnecijevim pirofosfatom (99mTc), ki se kopiči v nekrotičnih predelih miokarda. Pri skeniranju takšnega območja pridobi območje infarkta najbolj intenzivno barvo. Študija je informativna od 12 ur po začetku bolečega napada in do 14 dni.

MRI in večrezna računalniška tomografija

CT in MRI se pri diagnozi srčnega infarkta uporabljata relativno redko zaradi tehnične zapletenosti študije in nizke vsebine informacij.

Računalniška tomografija je najbolj indikativna za diferencialno diagnozo MI s pljučno embolijo, disekcijo anevrizme torakalne aorte in drugimi patologijami srca in velikih žil.

Magnetna resonanca srca je zelo varna in informativna pri določanju etiologije miokardne poškodbe: ishemične (s srčnim infarktom), vnetne ali travmatične. Vendar pa trajanje posega in posebnosti posega (pacient mora biti nepremičen) ne dopuščajo izvajanja MRI v akutnem obdobju miokardnega infarkta.

Diferencialna diagnoza

V spodnji tabeli so predstavljene najbolj smrtno nevarne patologije, ki jih je treba razlikovati od MI, njihovi znaki in uporabljene študije.