Kako pravilno izvajati auskultacijo srca

Zakaj poslušati srce

Študija cirkulacijskih zvokov (hemodinamika) je hiter in tehnično preprost postopek, ki pomaga pridobiti ogromno informacij o delu srčnih struktur.

Poslušanje tonov je glavni, a ne edini namen avskultacije. Med stikom s pacientom zdravnik oceni srčni utrip, ritem, tembre, patološke zvoke.

Tehnika poslušanja se uporablja za preučevanje takšnih sprememb:

• hipertrofija ventriklov;
• miokarditis;
• ishemična bolezen (IHD);
• srčne napake;
• miokarditis;
• aritmija;
• perikarditis.

Tehnika auskultacije se uporablja tako pri odraslih kot pri pediatrični praksi. Cenovno dostopna in popolnoma varna metoda pomaga sumiti na odstopanja med prvim pregledom in takoj poslati otroka na podroben pregled.

Poleg tega se s pomočjo auskultacije oceni stanje ploda, kar je pomembno v zgodnjih fazah nosečnosti brez tveganja za otroka in mater. V prihodnosti je srčno-žilni sistem novorojenčka nov predmet "poslušanja" srca in pljuč.

Kako pravilno auskultirati

Avskultacija se izvaja po strogem algoritmu, med katerim zdravnik dela z določenimi predeli prsnega koša in preučuje zvoke na vsaki točki. Zaporedje ocenjevanja srčnih tonov je posledica patofizioloških mehanizmov osnovnih bolezni in pogostosti širjenja patologij. Obstajajo vzpostavljene točke poslušanja za srčne zaklopke - mesta na sprednji steni prsnega koša, kjer zdravnik uporablja stetoskop (glej sliko 1).

Obstajajo štiri glavne in dve dodatni točki avskultacije srca, ki določata vrstni red postopka:

1. Prva točka je vrh (območje srčnega impulza, ki ga določimo s palpacijo), v območju pritrditve petega rebra, nekoliko levo od prsnice. Mesto ustreza projekciji mitralne (bikuspidne) zaklopke na sprednjo steno.
2. Drugi je predel med drugim in tretjim rebrom desno od prsnice, v katerem se pregleduje aktivnost aortne zaklopke.
3. Tretje je območje drugega medrebrnega prostora na levi, kjer se izvaja zvok delovanja pljučne zaklopke (žile, ki je odgovorna za dovajanje krvi iz desnega prekata v pljuča).
4. Četrti je pritrdilna točka ksifoidnega izrastka na prsnico, ki ustreza projekciji trikuspidalne zaklopke.

Pritrditev četrtega rebra levo od prsnice leži pod peto točko (poslušanje dela bikuspidalne zaklopke). Šesta (dodatna) - Botkin-Erba, kjer se oceni funkcionalno stanje aortne zaklopke (tretji medrebrni prostor levo od prsnice).

Slika 1:

Fotografija 1 - Možnosti poslušanja delovanja ventilov:

• v sedečem (ali stoječem) položaju bolnika;
• ležanje na levi ali desni strani;
• globok vdih;
• po manjši telesni vadbi.

Dešifriranje rezultatov

Rezultati auskultacije srca pri zdravi in ​​bolni osebi se bistveno razlikujejo. Če delovanje zaklopk ni moteno, zdravnik zasliši "melodijo", ki je sestavljena iz izmeničnih nenadnih zvokov. Strogo zaporedje napetosti in sprostitve miokarda se imenuje srčni cikel.

Fiziologija koncepta je sestavljena iz treh stopenj:

1. Atrijska sistola. Prva faza ne traja več kot 0,1 sekunde, v kateri je mišično tkivo srčne komore napeto.
2. Ventrikularna sistola. Trajanje - 0,33 sekunde. Na vrhuncu krčenja miokarda prekat prevzame obliko krogle in udari v steno prsnega koša. V tem trenutku se zabeleži apikalni impulz. Kri se iz votlin izloči v žile, nato pa se začne diastola in vlakna ventrikularnega miokarda se sprostijo.
3. Zadnja faza - sprostitev mišičnega tkiva za kasnejši vnos krvi.

Zgornji zvoki se imenujejo toni. Dva sta: prva in druga. Vsak ima akustične parametre, ki so posledica posebnosti hemodinamike (krvni obtok). Pojav zvoka srčnega tona je določen s hitrostjo miokarda, stopnjo polnjenja prekatov s krvjo in funkcionalnim stanjem zaklopk. Prvi ton - označuje sistolično fazo (izgon tekočine iz votlin), drugi - diastolo (sprostitev miokarda in pretoka krvi). Za srčni utrip je značilna visoka stopnja sinhronizacije: desna in leva polovica harmonično medsebojno delujeta. Zato zdravnik le sliši prva dva tona Je norma. Poleg prvih dveh obstajajo dodatni zvočni elementi - tretji in četrti ton, katerih slišnost kaže na patologijo pri odraslem, odvisno od poslušalnih točk srca, kjer je ugotovljena kršitev. Tretjič nastane ob koncu polnjenja ventriklov, skoraj takoj po koncu drugega. Obstaja več razlogov za nastanek:

• poslabšanje kontraktilnosti mišic;
• akutni miokardni infarkt;
• angina pektoris;
• atrijska hipertrofija;
• nevroze srca;
• cicatricialne spremembe organskega tkiva.

Četrti patološki ton nastane tik pred prvim in ga pri zdravih ljudeh izredno težko slišimo. Opisan je kot tih in nizkofrekvenčni (20 Hz). Opazujte, kdaj:

• zmanjšanje kontraktilne funkcije miokarda;
• srčni napad;
• hipertrofija;
• hipertenzija.

Zvoki, ki nastanejo, ko kri teče skozi zožen lumen krvnih žil, se imenujejo srčni šum. Običajno se hrup ne pojavi in ​​se sliši le s patologijo ventila ali različnimi okvarami sept. Obstaja organski in funkcionalni hrup. Prvi so povezani s strukturnimi okvarami zaklopk in vazokonstrikcijo, drugi pa s starostnimi spremembami anatomije, ki jih je treba upoštevati pri auskultaciji srca pri otrocih. Otrok s takšnimi zvoki velja za klinično zdravega.

Tipični rezultati avskultacije srca so normalni (pri odraslih): jasni, zvočni, ritmični toni, brez patoloških šumenj.

Avskultacija pri različnih boleznih srca

Srčno-žilne patologije v večini primerov spremlja kršitev intrakardialne hemodinamike, ki se določi z auskultacijskim pregledom. Pojav sprememb je posledica reorganizacije (prestrukturiranja) miokarda, zamenjave strukture žilnih sten.

Najbolj značilen simptom hipertenzivne auskultacije je naglas (povečanje) drugega tona nad aorto., kar je posledica znatnega povečanja napetosti v levem prekatu. Pri tolkanju pri takem bolniku ugotovimo razširitev meja srčne tuposti. V začetnih fazah bolezni zdravnik sliši povečanje prvega tona na mestu vrha.

Srčne napake - niz patologij, ki so posledica poškodbe strukturnega aparata ventila. Pri organskih motnjah opazimo odstopanja akustičnih parametrov zvoka. Moč tona se spremeni v ozadju močnega čustvenega šoka, kjer se sprosti velika količina adrenalina.Pogosto pri razvadah zdravniki poslušajo določene znake:

• oslabelost bikuspidnega ventila - izginotje prvega tona, močan sistolični šum v apeksnem območju - standardni auskultatorni sklop za takšno patologijo;
• bikuspidna stenoza - prvi ton s ploskanjem, drugi se razcepi. Tretji ton se delno kaže v tem;
• oslabelost aorte - hrup na šestem mestu poslušanja srčnih zaklopk, oslabitev vseh tonov;
• stenoza aortne zaklopke - oslabitev tonusa, na ozadju katerega je močan sistolični šum v območju drugega medrebrnega prostora na desni.

Med fizičnim pregledom bolnika z aritmijo zdravnik sliši nestanovitne in kaotične tone različne glasnosti, ki ne ustrezajo vedno srčnemu utripu. Pogosteje zdravnik opazi sistolični in diastolični šum, možen je ritem prepelice. Točke poslušanja srčnih zaklopk med fibrilacijo dopolnimo z auskultacijo vratnih žil, da se določi povratni tok krvi (regurgitacija).

Učinkovitejše klinično orodje v takšni situaciji je EKG z zaključkom funkcionalnega diagnostika.

Dodatne metode fizičnega pregleda: palpacija in tolkala

Začetni sprejem bolnika ni omejen na poslušanje srčnih tonov. Za podrobnejšo diagnozo se uporabljajo metode palpacije in tolkala, ki ne zahtevajo dodatnih naprav.

Palpacija (sondiranje) je način ugotavljanja bolečin zunanjih in globokih struktur, lokalizacije in sprememb velikosti organov. Tehnika izvedbe vključuje površinsko identifikacijo podkožnih formacij ali "potopitev" zdravnikovih prstov v mehka tkiva. Najbolj informativna metoda pri preučevanju trebušnih organov.

V kardiologiji se palpacija uporablja za oceno prsnega koša in srčnega (apikalnega) impulza.

V primeru deformacij v predelu srca se palpirajo:

1. "Srčna grba" - izbočenje prsnega koša zaradi dolgotrajne, napredujoče bolezni. Razvoj deformacije je povezan s skladnostjo kostnega tkiva v otroštvu pod vplivom povečane srčne votline.
2. Pri odraslih je pojav patoloških sprememb posledica razvoja eksudativnega perikarditisa (nabiranja tekočine v perikardni vrečki) - ki se kaže z gladkostjo ali štrlinjem medrebrnih prostorov.
3. Z anevrizmo ascendentne aorte pri bolnikih se v predelu ročaja (zgornjega dela) prsnice določi vidna patološka pulzacija. Pri palpaciji se zabeleži mehka, elastična tvorba, katere premiki sovpadajo s pulziranjem karotidnih ali radialnih arterij.

Srčni (apikalni) impulz - projekcija krčenja miokarda na sprednjo steno prsnega koša v območju največjega stika. Zdravnik postavi diagnozo tako, da položi dlani v predel srca (levo od prsnice v četrtem ali petem medrebrnem prostoru), po približni določitvi lokalizira s pomočjo terminalnih falang kazalca in srednjega prsta.

Pri bolnikih s povprečno težo brez sočasne patologije je fiksiran v obliki omejenega (do 2 cm²) pulzacije v območju 5 medrebrnega prostora na levi za 1,5-2 cm znotraj od srednjeklavikularne črte.

Usmeritev: pri moških je četrti medrebrni prostor na ravni bradavice, pri ženskah - pod njim.

Do premikov meja pride, ko se votline desnega ali levega prekata razširijo. Spremembe območja:

• razlit (več kot 2 cm²) - z visokim položajem diafragme (pri nosečnicah, bolnikih z jetrno patologijo, ascitesom), kardiomegalija, gubanje pljuč;
• omejeno - z ohlapnim prileganjem organa na prsni koš: hidro- ali hemoperikard, pljučni emfizem, pnevmotoraks.

V nekaterih primerih se diagnosticira "negativni srčni impulz", ki se kaže z umikom prsnega koša v višini utripa perifernih arterij. Pojav je razložen z omejenim apikalnim impulzom, ki je lokaliziran v predelu rebra: z rahlim izrastkom kosti pride do relativne retrakcije sosednjega območja.

Tolkala je metoda objektivnega pregleda bolnika za določitev položaja organa (topografsko) in sprememb v strukturi (primerjalna): gostejše je tkivo, bolj »dolgočasen« je zvok. Zdravnik s prstom nežno poboža prsni koš: neposredno ali s prstom plessimetra (prevodnik za ojačitev zvoka). V kardiologiji se metoda uporablja za posredno ocenjevanje velikosti organa prek območij "otopenosti":

• absolutno - območje tesnega prileganja organa na prsni koš, za določanje se uporablja tiho tolkanje (brez plessimetra);
• relativno (pogosteje se uporablja v praksi) - projekcija na prsno steno sprednje površine organa.

Topografija meja pri bolniku brez patologij srčno-žilnega sistema: zgornja - na ravni 3 reber levo od prsnice, desno - vzdolž desnega roba kosti, levo - 0,5 cm navzven od srednjeklavikularne črte ( v 5. medrebrnem prostoru).

Možnosti in razlogi za premik meja so predstavljeni v tabeli:

Pri emfizemu opazimo splošno zmanjšanje površine organa - pljuča, otekla z zrakom, ne "prenesejo" tolkalnega zvoka v srce, od katerega se meje premaknejo navznoter.

Poleg tega se širina žilnega snopa na ravni drugega medrebrnega prostora (desno in levo) določi s tihim tolkanjem. Rahlo dušenje zvoka 0,5 cm navzven od robov prsnice je označeno kot premer srca (normalne vrednosti so 4,5-5 cm). Premik leve meje kaže na patologijo pljučne arterije, desne - aorte.

Sklepi

Auskultacija je metoda preučevanja srčne aktivnosti, ki razkriva patologijo srčno-žilnega sistema v zgodnjih fazah razvoja in pomaga pridobiti informacije za izbiro nadaljnje taktike zdravljenja. Med prednostmi sta hiter pregled (zdravnik potrebuje nekaj minut) in odsotnost drage opreme. Slabosti vključujejo le dejavnik človekove subjektivnosti.