Opis, znaki, razvrstitev in zdravljenje nestabilne angine pektoris

Opis bolezni

Moji pacienti ob prvem obisku pogosto postavljajo vprašanje: "Kaj je nestabilna angina pektoris: sindrom, ločena bolezen ali stopnja poslabšanja kronične koronarne bolezni?" Najbolj natančna definicija bo naslednja: to je akutna miokardna ishemija, ki ne vodi do nekroze, to je smrti srčnih celic.

Nenaden razvoj simptomov je podoben kliniki srčnega infarkta, zato je v sodobni kardiologiji nestabilna angina pektoris vključena v koncept akutnega koronarnega sindroma (koda ICD-10 - I20.0). Ta diagnoza je "delovna", nujna in jo je treba razjasniti v naslednjih urah po sprejemu bolnika v bolnišnico. Končno besedo imajo laboratorijske preiskave: če so označevalci miokardne nekroze povišani, je to srčni infarkt, če ne, nestabilna angina pektoris.

Etiologija

V središču nestabilne angine pa je, tako kot pri vseh drugih oblikah ishemične bolezni srca, ateroskleroza – odlaganje holesterola v žilni steni, kar vodi v nastanek plakov. Lahko rastejo in prodrejo v notranjost, kar na koncu vodi do zožitve arterij in posledično do hipoksije (stradanje celic s kisikom). Klinika je še posebej izrazita pri povečanju srčnega utripa, na primer pri hitri hoji, plezanju po stopnicah.

Ranljiv aterosklerotični plak vodi v nestabilno angino pektoris: membrana, ki pokriva njeno lipidno jedro, se pod vplivom različnih dejavnikov tanjša. To sproži verigo reakcij - vnetje, nastanek trombov. Značilen klinični simptom je bolečina, ki jo spremlja nizka toleranca vadbe, kratka sapa.

Simptomi nestabilne angine pektoris

Večina bolnikov pride k meni s tipičnim naborom pritožb in simptomov.

Tej vključujejo:

• bolečine za prsnico ali v predelu srca (včasih v epigastriju, hrbtu, vratu);
• nelagodje se pojavi pri minimalni telesni aktivnosti in celo v mirovanju;
• "Nitroglicerin" (simptomatski) ne pomaga.

Živahen primer iz prakse: če je bolnik prej imel bolečino pri vzpenjanju na štiri nadstropja in so ga odstranili z nitrati (znak angine pektoris), se z nestabilno obliko simptom pojavi po enem stopnišču, zahteva dva ali tri odmerke " Nitroglicerin" in ne izgine vedno popolnoma.

Svojim pacientom kot pregled svetujem elektrokardiogram, ultrazvok srca in odvzem krvi za markerje miokardne nekroze.

Na EKG-ju bodo med napadom vidne spremembe: depresija segmenta ST, negativni val T, možna je tudi aritmija. V interiktalnem obdobju je film lahko normalen.

Na ultrazvoku iščemo predele okvarjene kontraktilnosti miokarda, ki kažejo na ishemijo.

Razvrstitev

V klinični praksi (tako kot večina kardiologov) uporabljam Braunwaldovo klasifikacijo nestabilne angine (C. Hamm, E. Braunwald).

Pomaga:

• oceniti resnost bolnikovega stanja;
• ugotoviti tveganje za razvoj miokardnega infarkta in nenadne smrti;
  • določiti, na katerem oddelku (oddelek za intenzivno nego, kardiologijo) bolnika hospitalizirati in kako izvajati njegovo zdravljenje.

Razvrstitev uporablja 2 parametra: čas nastanka bolečine in stanje.

Po datumu:

• Razred I - vključuje novonastalo in progresivno angino pektoris. Sindrom bolečine se je pri takem bolniku pojavil prvič v življenju ali pa so se spremenile značilnosti predhodno obstoječih napadov. Simptomi so se pojavili 1-2 meseca pred začetkom zdravljenja.
• Razred II - napadi angine so se pojavili pred 4 tedni, vendar se v zadnjih 2 dneh zdravstveno stanje ni poslabšalo.
• III razred - To je akutna bolečina v prsnem košu, ki jo bolnik opazi v zadnjih 1-2 dneh, vendar ne prej.

Glede na pogoje se razlikujejo tudi 3 razredi:

• A - sekundarna nestabilna angina pektoris. Ta oblika se pojavi pod vplivom zunanjih dejavnikov, ki niso neposredno povezani s srcem: anemija, tirotoksikoza, zvišana telesna temperatura, hipertenzija, okužbe itd. Na primer, pred tednom dni se je pri enem od mojih pacientov pojavil sindrom bolečine brez vidnih poškodb koronarnih žil. , na splošno pa sem na krvnem testu ugotovil, da ima znižano število eritrocitov in hemoglobina. Teden dni pred odkritjem nestabilne angine je prišlo do epizode gastrointestinalne krvavitve.
• V - primarna nestabilna angina pektoris. Razlog za to obliko je tanjšanje obloge aterosklerotične plošče, njena ranljivost; zdravniki to možnost imenujejo "prava angina" (ni delovanja zunanjih (ne-srčnih) dejavnikov).
• Z - postinfarktna angina. Najbolj neugodna različica bolezni se razvije v prvih 2 tednih po srčnem napadu. Ti bolniki imajo zelo veliko tveganje za nenadno smrt.

Tveganje za nenadno smrt in druge smrtne zaplete pri razredu angine pektoris se poveča: od minimalnega pri IA (možna je ambulantna možnost zdravljenja) do največjega pri IIIC (enota intenzivne nege).

Ker je nestabilna angina ena od variant akutnega koronarnega sindroma brez elevacije ST, priporočam uporabo lestvice GRACE (Globalni register akutnih koronarnih dogodkov) za oceno prognoze in tveganja za srčno-žilno smrt. Odločilno vlogo pri izbiri taktike zdravljenja (intervencijski poseg ali možnost zdravljenja z zdravili) bi morala imeti stopnja resnosti stanja v točkah, ne pa klinična slika bolezni: visoka ocena je razlog za nujne koronarne angiografija.

Prva nastajajoča oblika

Med razredi nestabilne angine pektoris se mi zdi pomembno izpostaviti prvo, ki se je pojavilo. Že iz imena postane jasno, da se razvije pri osebi, ki prej ni bila seznanjena s tem problemom.

V moji praksi so bili primeri, ko so bolniki bolečino obravnavali kot manifestacijo težav s hrbtenico, jih je zdravil osteopat ali pa so za vse krivili zgago. Žal je miokardni infarkt postal pogosta posledica takšnih "preizkušenj". A temu bi se dalo izogniti. Kako?

Kakšen je algoritem za zagotavljanje pomoči pred prihodom medicinske ekipe?

Bolnika položite, zagotovite počitek, dostop do zraka, dajte tableto acetilsalicilne kisline za žvečenje, če obstaja, raztopite "Nitroglicerin" tako, da jo položite pod jezik.

Kaj naj stori reševalno vozilo ob prihodu na klic (predbolnišnična faza)?

• Bolnika anestezirati z narkotičnimi analgetiki.
• Uvedite antikoagulant ("Heparin").
• Dajte udarni odmerek drugega antiagregacijskega sredstva ("Klopidogrel", "Ticagrelor", "Prasugrel").
• Začnite z infuzijo "Nitroglicerina" ob upoštevanju ravni krvnega tlaka.
• Zaviralce beta dajte intravensko.
• Če je potrebno (nizka koncentracija plina v krvi), začnite z vdihavanjem kisika.

Kakšna je razlika med nestabilnim in stabilnim

Pri istem bolniku se lahko izmenjujeta stabilna in nestabilna angina pektoris. Diferencialna diagnoza (razlika) med njimi je v naravi in ​​trajanju bolečine, provokatorju in reakciji na "nitroglicerin".

Pri bolnikih s stabilno angino pektoris angina ("angina" je latinsko ime bolezni) se napadi pojavijo pri opravljanju enakega fizičnega dela in prenehajo po jemanju "nitroglicerina" ali prenehanju obremenitve. Bolniki se tega navadijo: vedo, katera dejanja lahko sprožijo napad, in predhodno vzamejo zdravilo.

Z nestabilno angino pektoris, epizode bolečine:

• pojavljajo pogosteje;
• traja dlje;
• izzove minimalni napor ali se razvije med počitkom;
• ne prenehajte vedno po jemanju nitroglicerina.

Ti simptomi bi morali povzročiti tesnobo pri bolniku, saj kažejo na nestabilnost plaka in grožnjo srčnega infarkta.

Zdravljenje

Zdravljenje nestabilne angine pektoris vključuje 2 nalogi:

• izboljšati bolnikovo prognozo in zmanjšati tveganje za srčno-žilne zaplete;
• odstraniti simptome bolezni.

Aktivno se borim proti »ponovnemu imenovanju« zdravil, zato v svoji praksi uporabljam le tista, ki bolniku podaljšujejo življenje in izboljšujejo njegovo kakovost.

Za izboljšanje prognoze se uporabljajo zdravila, ki so dokazala učinkovitost in varnost v velikih kliničnih preskušanjih.

Tej vključujejo:

• sredstva proti trombocitom;
• statini;
• zaviralci beta;
• Zaviralci ACE.

Antitrombocitna sredstva so obvezna skupina zdravil in se uporabljajo za preprečevanje zamašitve krvnih žil. Standard oskrbe za nestabilno angino pektoris je dvojna antitrombocitna terapija (DAPT) do 12 mesecev po razvoju bolezni. Trajanje sprejema je odvisno od tega, ali je prišlo do posega na koronarnih arterijah. Na ruskem farmacevtskem trgu so na voljo naslednja zdravila za DATT: acetilsalicilna kislina, Klopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Pri predpisovanju kombinacije bo ena od sestavin nujno "Aspirin", izbira druge pa je odvisna od klinične situacije.

Profilaktično dajanje zaviralcev protonske črpalke (pantoprazol, esomeprazol) za zaščito želodca pri bolnikih, ki prejemajo dve antiagregacijski učinkovini, ni indicirano. Izjema je, če je oseba imela epizodo krvavitve ali peptične ulkusne bolezni.

Ali so statini potrebni?

Statini so najbolj obravnavana skupina zdravil na internetu. Mnogi trdijo, da so škodljivi, vendar o tem dejstvu ni dokazov. Dejansko obstajajo situacije, ko predpisovanje sredstev za zniževanje holesterola ni upravičeno. Toda, če se zdravnik ukvarja s koronarno boleznijo srca (zlasti z nestabilno angino pektoris), je dolžan predpisati statin, saj je zdravilo vključeno v nacionalna priporočila za zdravljenje in mednarodne protokole.

Učinek zdravila ni le zniževanje ravni holesterola v krvi, ampak tudi stabilizacija plaka. Poleg tega imajo statini protivnetne učinke. To je zelo pomembno glede na dejstvo, da sta v osnovi ateroskleroze endotelna disfunkcija in sistemsko vnetje. Dokazano je, da lahko dolgotrajna uporaba velikih odmerkov zdravila povzroči regresijo plaka. Priporočena uporaba so: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

Beta-blokatorji imajo antiishemični učinek, zmanjšajo srčni utrip, podaljšajo diastolo. Njihovo zgodnje predpisovanje za nestabilno angino pektoris bistveno izboljša prognozo življenja bolnikov. V praksi pogosto uporabljam "Metoprolol sukcinat", "Bisoprolol", "Carvedilol".

Zaviralci ACE so predpisani bolnikom z arterijsko hipertenzijo, kroničnim srčnim popuščanjem ali v primeru miokardnega infarkta. Pozitiven rezultat njihovega delovanja je preprečevanje hipertrofije levega prekata. Pri ishemični bolezni srca sta "Perindopril" in "Ramipril" dokazala svojo učinkovitost.

Če govorimo o zdravilih za zmanjšanje simptomov, potem bodo v primeru nestabilne angine nitrati izbirno sredstvo. V bolnišnici jih dajemo intravensko, odmerek pa bolnik jemlje počasi, glede na raven krvnega tlaka.

Poleg metod zdravljenja z zdravili se pogosto uporabljajo intrakoronarne intervencije - stentiranje. Ko s koronarografijo odkrijemo hemodinamsko pomembno stenozo (zožitev arterije za več kot 70%), je možno postavitev stenta izvesti v enem posegu. V spremenjeni del je nameščena kovinska konstrukcija, ki je votla cev celične strukture. Takšna perkutana intervencija ščiti pred hudo srčno-žilno katastrofo – srčnim infarktom.

Napoved: ali obstaja možnost za okrevanje

Odgovor na to vprašanje zveni razočaranje: absolutnega okrevanja ni mogoče doseči. Vendar ne hitite v paniko. V 21. stoletju imajo skoraj vse bolezni kroničen potek: hipertenzija, diabetes mellitus, obstruktivna pljučna bolezen itd. Vzroki za te patologije niso bakterije, s katerimi so se zdravniki uspešno naučili boriti, ampak način življenja in ekološka situacija.

V središču koronarne srčne bolezni je ateroskleroza, ki se začne razvijati z rojstvom osebe. Nestabilna angina je akutna manifestacija tega procesa. Z odstranitvijo simptomatologije s stentiranjem ne odpravimo osnovnega vzroka. Da bi preprečili nova poslabšanja, je treba nenehno jemati zdravila, ki preprečujejo napredovanje patologij.

Vsi bolniki želijo omejiti uporabo zdravil na minimum, nekateri pa bodo prenehali z zdravljenjem, ko se bodo počutili bolje. Odpust iz bolnišnice po njihovem razumevanju pomeni osvoboditev od drog, saj ni več bolečine. Žal se takšna odločitev pogosto obrne proti njim s hudimi posledicami - bolniško posteljo in življenjsko nevarnimi zapleti.

Za zaključek bi rad dodal, da bolezni srca in ožilja ni vedno mogoče premagati, vendar jih je povsem mogoče preprečiti. Nadzor telesne teže, opustitev kajenja, redna telesna aktivnost ter normalna raven holesterola in glukoze vam bodo pomagali v boju za svoje zdravje.

Izobraževanje pacientov je pomemben del mojega dela. Vsak dela svoje, moja pa je, da pomagam ljudem, da se znebijo težav s srcem.Ker je to mogoče storiti le v zgodnjih fazah razvoja patologije ali v fazi oblikovanja nagnjenosti k njej, posvečam veliko pozornosti vprašanju prehrane, življenjskega sloga in presejanja. Le tako – skupaj – lahko bistveno izboljšamo zdravje naroda.