Nujna oskrba za AMI v predbolnišnični fazi mora biti usmerjena v:
- ustrezno lajšanje bolečin;
- obnovitev prehodnosti poškodovane žile, preprečevanje ponovne okluzije (ponovno prenehanje krvnega obtoka);
- ohranjanje prehodnosti koronarnih arterij, zmanjšanje agregacije trombocitov;
- omejitev ishemične cone, preprečevanje ali odprava zapletov.
Kaj je tromboliza in kako se izvaja?
Tromboliza (TLT) je proces raztapljanja tromba pod vplivom encima, ki se vnese v sistemski krvni obtok, kar povzroči uničenje baze tromba.
Zdravila za TLT (aktivatorji tkivnega plazminogena) delimo na neposredna (streptokinaza) in posredna (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
V mehanizmu delovanja TAP se običajno razlikujejo 3 stopnje:
- Vezava encima na plazminogen, ki se nahaja na fibrinu (tvorba trojnega kompleksa);
- TAP spodbuja prodiranje plazminogena v fibrin in ga pretvori v plazmin;
- Nastali plazmin razgradi fibrin na majhne drobce (uniči krvni strdek).
Obstaja neposredna povezava med časom začetka TLT in prognozo za bolnika. V smernicah Evropskega kardiološkega združenja je navedeno, da je treba trombolizo izvajati do 12 ur od začetka bolezni (nadaljnje dajanje zdravila je neprimerno).
Postopek TLT aktivira trombocite, poveča koncentracijo prostih majhnih krvnih strdkov. Zato je treba TLT izvajati v povezavi z adjuvantno antiagregacijsko terapijo.
Tenecteplase se uporablja za TLT v predbolnišnični fazi. Aplicira se kot intravenski bolus (intravenski curek, z brizgo) 10 sekund. Ta TAP tretje generacije, ki ima visok varnostni profil (majhno tveganje za hemoragične in hemodinamske zaplete, alergijske reakcije), ne zahteva posebnih pogojev skladiščenja in je enostaven za uporabo.
Alteplase se daje v bolnišničnem okolju. Po dajanju 5 tis OD heparina se 15 mg zdravila injicira bolusno. Nato preidejo na kapljično injiciranje 0,75 mg/kg 30 minut in 0,5 mg/kg 60 minut. Skupni odmerek je 100 mg. Celoten postopek se izvaja s kontinuirano infuzijo heparina.
Streptokinazo injiciramo intravensko v odmerku 1,5 milijona OD, razredčenih na 100 ml fiziološke raztopine, 30-60 minut. Pred uporabo zdravila se daje bolus 5 tisoč OD heparina, čemur sledi nadaljevanje infuzije ne prej kot 4 ure po koncu dajanja streptokinaze.
Po odredbi ministrstva je treba po TLT bolnika najkasneje v 12 urah odpeljati v specializirano bolnišnico z možnostjo balonske angioplastike ali stentiranja.
Indikacije za
Indikacije za trombolizo pri miokardnem infarktu so:
- Dolgotrajen (več kot 20 minut) napad angine v prvih 12 urah od njegovega začetka;
- dvig segmenta ST za 0,1 mV ali več v dveh sosednjih standardnih ali 0,2 mV v sosednjih perikardialnih EKG odvodih;
- Popolna blokada leve veje snopa, ki se je pojavila prvič ob prisotnosti bolečine.
TLT je indiciran, če ni možnosti za izvedbo PCV v 90-120 minutah od trenutka prvega stika s pacientom.
Trombolizo v primeru miokardnega infarkta ima pravico izvajati specializirana kardiološka reševalna ekipa, opremljena z vsem potrebnim za lajšanje morebitnih zapletov.
Kontraindikacije
Absolutne kontraindikacije za trombolizo pri miokardnem infarktu:
- odložena hemoragična možganska kap pred manj kot 6 meseci;
- TBI v anamnezi, operacija do 3 tedne;
- gastrointestinalna krvavitev pred manj kot 1 mesecem;
- Motnje koagulacijskega sistema krvi;
- anevrizma disekcije aorte;
- Refraktorna arterijska hipertenzija (SAT nad 200 mm Hg, DAP nad 110 mm Hg).
Relativne kontraindikacije:
- TIA pred manj kot 6 meseci;
- Sistematična uporaba neposrednih antikoagulantov;
- Nosečnost, prvih 28 dni po porodu;
- Preluknjane posode velikega premera, nedostopne za stiskanje;
- Dolgotrajna travmatična kardiopulmonalna reanimacija;
- Nedavna laserska terapija za bolezni fundusa mrežnice;
- Odpoved jeter;
- Peptični ulkus v akutni fazi;
- Infekcijski endokarditis;
- Diabetična hemoragična retinopatija in druge krvavitve v mrežnici.
Zdravnik je dolžan pacienta opozoriti na vse možne kontraindikacije in zaplete posega. Pacient svojo privolitev v TLT pisno potrdi v protokolu za trombolizo.
Možni zapleti trombolitične terapije (pojavijo se v največ 0,7 % primerov):
- Parenhimska krvavitev, krvavitev na mestu injiciranja;
- Akutne motnje ritma - atrijska fibrilacija se šteje za pokazatelj rekanalizacije žil (obnovitev krvnega obtoka);
- Alergijska reakcija, vročina.
Klinična merila za uspešno reperfuzijo (obnovitev oskrbe s kisikom) miokarda:
- Hitra regresija sindroma bolečine;
- Manifestacije med uvedbo trombolitičnega sredstva reperfuzijskih aritmij;
- Involucija sprememb EKG (približevanje segmenta ST izolini;
- Zmanjšanje ravni kardiospecifičnih biokemičnih markerjev nekroze.
Na učinkovitost TLT vpliva tudi čas dneva – rekanalizacija je zjutraj slabša. V tem času imajo največje dnevne kazalnike aktivnost trombocitov, koagulacijski procesi, viskoznost krvi, vazomotorni tonus in naravna inhibicija fibrinolize.
Sklepi
Trombolitična terapija je uvrščena na seznam standardnih ukrepov pri oskrbi bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v predbolnišnični fazi. Uporaba TLT v prvih urah po pojavu simptomov AMI lahko reši bolnike s potencialno nekrotičnim miokardom, izboljša delovanje levega prekata in zmanjša stopnjo umrljivosti zaradi AMI. Tveganje za retrombozo (ponovno blokado) zmanjša kombinacija trombolize s heparinsko terapijo in dolgotrajno uporabo aspirina.
