Pregledi, kontraindikacije in namestitev srčnega spodbujevalnika

Kaj je srčni spodbujevalnik in kako deluje?

Srčni spodbujevalnik (srčni spodbujevalnik) je medicinski pripomoček, namenjen spodbujanju ali vsiljevanju normalnega ritma bolnikom, pri katerih srčni utrip ni dovolj hiter ali obstaja blokada prenosa signala med različnimi deli organa. To je majhna naprava, ki meri 3 krat 5 centimetrov, tehta 30-45 gramov, življenjska doba brez zamenjave baterij se giblje od 5 do 15 let.

Načelo delovanja naprave temelji na aplikaciji zunanjih električnih dražljajev na področje srca, ki jih proizvaja srčni spodbujevalnik, da se zagotovi normalno krčenje miokarda. Napredni (frekvenčno prilagodljivi) srčni spodbujevalniki imajo dodatno senzorje, ki se lahko odzovejo na spremembe hitrosti dihanja, aktivnosti živčnega sistema in telesne temperature. Obstajajo tudi srčni spodbujevalniki z defibrilatorjem. Sodobni modeli imajo funkcijo neinvazivne zamenjave parametrov delovanja s posebnimi napravami.

Čip, vgrajen v napravo, analizira signale, ki jih ustvari srce, jih prenaša neposredno v miokard in jim zagotavlja sinhronizacijo. Prevodniki, ki so implantirani pod endokard, so oddajniki informacij od zunanjega dela naprave do srca in podatkov o delu samega miokarda nazaj. Konec vsake elektrode je opremljen s kovinsko konico, ki zbira indikatorje srčne aktivnosti in ustvarja impulze le, kadar je to potrebno. Z razvojem kritičnega zmanjšanja srčnega utripa ali asistole srčni spodbujevalnik začne delovati v stalnem načinu in med implantacijo proizvaja dražljaje s frekvenco, nastavljeno. Če je prišlo do nenadne ponovne vzpostavitve avtomatizacije srca, naprava preide v stanje pripravljenosti.

V nujnih primerih se uporablja začasno stimuliranje. Pri zunanjem (transtorakalnem) srčnem spodbujevalniku se elektrode namestijo na prsni koš. Ker je postopek zelo boleč, zahteva globoko sedacijo in lajšanje bolečin. Transezofagealna manipulacija vključuje namestitev začasne naprave v požiralnik, zato ima omejeno uporabo.

Razvrstitev umetnih srčnih spodbujevalnikov

Glede na območje izpostavljenosti razlikujemo več vrst srčnih spodbujevalnikov:

1. Enokomorni EKS. Nahaja se in spodbuja krčenje le v enem od srčnih prekatov (atriju ali prekatu). Uporaba te naprave je zelo omejena, ker ne zadovoljuje fiziološke funkcije mišice. Nanesite ga v prisotnosti stalne oblike atrijske fibrilacije, ki je nameščena v desnem prekatu. Slabosti: atriji še naprej delujejo v svojem ritmu in ko njihove kontrakcije sovpadajo s ventrikularnimi, pride do povratnega pretoka krvi, ki jo pripelje do srca.
2. Dvokomorni EKS. Elektrode so nameščene v dveh komorah srca: generiranje impulza izmenično povzroči krčenje atrija in prekatov, kar zagotavlja fiziološko delo miokarda. Pri uporabi takšnega srčnega spodbujevalnika se frekvenčni način izbere individualno, kar izboljša prilagajanje pacienta telesni aktivnosti.
3. Trikomorni ECS je eden najnovejših in najdražjih razvojev. Impulzni prevodniki so nameščeni v desnem atriju in ventriklu. Uporablja se za odpravo desinhronizacije komore pri hudi bradikardiji, srčnem popuščanju tretje-četrte stopnje, togem sinusnem ritmu.

Mednarodno kodiranje naprav

Prva črka kode označuje srčno komoro, ki se stimulira, druga - votlino, katere električno aktivnost bere srčni spodbujevalnik. "T" v tretjem položaju pomeni, da naprava deluje v sprožilnem načinu (umetni signali so sinhronizirani z izpusti, ki jih ustvarja srce). Oznaka "D" (dvojni - TI) označuje, da srčni spodbujevalnik z dvema elektrodama v desnem srcu deluje hkrati v dveh načinih. Simbol "O" označuje "asinhroni" ritem delovanja srčnega spodbujevalnika (frekvenca impulza se samodejno nastavi med implantacijo).

Kardioverter defibrilator

Implantirani kardioverter defibrilator (ICD) je mini kopija naprave, ki se uporablja med oživljanjem v primeru srčnega zastoja. Ker ima naprava neposreden dostop do miokarda, je za učinkovito krčenje potrebna veliko manjša sila praznjenja.

ICD je namenjen preprečevanju nenadnega srčnega zastoja pri bolnikih s paroksizmalnimi aritmijami (fibrilacija in ventrikularna tahikardija).

Sistem ICD je opremljen z elektrodami, pritrjenimi pod pacientovim endokardom, in neposredno z napravo, opremljeno z mikrovezjem in baterijo za dolgotrajno polnjenje, ki se implantira v podkožno maščobo na prsnem košu.

Naprava izvaja:

• stalno spremljanje srčne aktivnosti;
• zbiranje parametrov kontraktilnosti;
• v primeru življenjsko nevarnih motenj ritma - zdravljenje.

Indikacije in starostne kontraindikacije: kdo potrebuje napravo in zakaj?

TO absolutno indikacije vključujejo:

• vztrajna bradikardija z značilnimi kliničnimi znaki;
• dokumentirano zmanjšanje srčnega utripa <40 utripov / min. med fizičnim delom;
• epizode pomanjkanja ritma (asistola) na EKG, ki trajajo več kot tri sekunde;
• kombinacija stabilnega AV bloka II-III stopnje z zakasnitvijo impulzne prevodnosti v dveh ali treh Hisovih snopih pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo;
• vse vrste bradiaritmij, ki lahko ogrozijo bolnikovo zdravje ali življenje (če je srčni utrip nižji od 60 utripov / min.);
• paroksizmi ventrikularnih aritmij (tahikardija, fibrilacija, asistola).

Relativno indikacije:

• AV blok II-III stopnje brez spremembe bolnikovega stanja;
• izguba zavesti pri bolnikih z blokadami brez povezave z ventrikularno tahikardijo z neznanim vzrokom aritmije;
• huda odpoved cirkulacije z asinhronim delom ventriklov (z atrijsko fibrilacijo, miokardnim infarktom).

Za namestitev srčnega spodbujevalnika ni starostnih kontraindikacij. Edina omejitev je nesmiselnost operacije.

Namestitev srčnega spodbujevalnika: kako poteka operacija?

Pred posegom mora bolnik opraviti vrsto instrumentalnih pregledov:

• EKG z opisom;
• dnevno spremljanje po Holterju;
• Ehokardiografija;
• pregledna radiografija OGK;
• kolesarska ergometrija, test na tekalni stezi;
• transezofagealna študija srčnega prevodnega sistema.

Implantacija srčnega spodbujevalnika ali kardio defibrilatorja velja za minimalno invaziven in minimalno travmatičen poseg, ki ne zahteva globoke anestezije in se izvaja v lokalni anesteziji. Po potrebi lahko bolniku damo dodatna pomirjevala, vendar je bolnik nenehno buden in se lahko pogovarja z zdravstvenim osebjem. Poseg se izvaja v posebni operacijski sobi z rentgenskim aparatom za stalno spremljanje položaja elektrod. Trajanje - od 30 minut do 1,5 ure.

Pod rentgenskim nadzorom se punkcija subklavijske vene opravi na strani, nasprotni vodilni roki (na levi za desničarje in obratno). Skozi centralni kateter, pritrjen na kožo, se v srčno votlino vstavijo tanke električne sonde, ki bodo vodile impulze iz podkožnega dela aparata v srce.Po pritrditvi elektrod kardiolog opravi vrsto testov za določitev praga občutljivosti miokarda na signale, kot odgovor na katerega naj sledi učinkovita kontrakcija.

Med postopkom se elektrokardiogram neprekinjeno snema in dekodira.

Med operacijo zdravnik od pacienta zahteva, da opravi nekaj testov, da se prepriča, ali so elektrode varno pritrjene na endokardno plast srčne stene - globoko vdihnite, zakašljajte in rahlo zategnite trebušne mišice. Po kalibraciji optimalnih EKG indikatorjev se vodnik končno pritrdi in poveže z zunanjo enoto.

Telo srčnega spodbujevalnika se pri suhih bolnikih implantira v žep iz maščobnega tkiva ali pod prsnično mišico. Po priključitvi vseh žic se "postelja" tesno zašije s samovpojnimi šivi.

Za preprečevanje zapletov se na mesto vboda vene nanese sterilni povoj in predpiše profilaktični potek antibiotikov širokega spektra.

Prvih 24 ur zahteva strog počitek v postelji (obstaja nevarnost premika prevodnikov v srcu). Pacient je pod 24 urnim nadzorom dežurnega zdravnika. Drugi dan se opravi rentgenska kontrola vgrajenega aparata, vzpostavi se sistem EKS (delovanje aparata se optimizira glede na lastni ritem pacienta) in opravi dnevni elektrokardiografski nadzor.

Takoj po operaciji se je treba izogibati nenadnim gibom: zamahu rok na strani implantacije, hitrem vstajanju iz postelje, nagibanju telesa, kašljanju. Prav tako ne spite na trebuhu in pritiskajte na mesto, kjer je bil stimulator nameščen.

Značilnosti implantacije pri starejših

Srčni spodbujevalnik se lahko namesti pri bolniku katere koli starosti. Edini odtenek, ki je značilen za starejše, je povečano tveganje zavrnitve zaradi imunskega odziva na tujek. Zaradi kombinirane patologije (prisotnost ateroskleroze, diabetes mellitus druge vrste) se stopnja kompleksnosti namestitve aparata poveča, postopek implantacije in pooperativnega celjenja brazgotin se podaljša. Verjetnost razvoja gnojnih zapletov ni odvisna od starosti bolnika. Zdravnik upošteva vse prednosti in slabosti namestitve vsake vrste srčnega spodbujevalnika za posameznega bolnika in izbere najvarnejšo možnost.

Kako živeti po posegu?

Majhna travmatizacija postopka omogoča odpust bolnika iz bolnišnice za 3-5 dni. Čas, preživet v bolnišnici, je potreben za prilagoditev optimalnega delovanja srčnega spodbujevalnika, preprečevanje pooperativnih zapletov in izbiro ustrezne terapije za bolnikovo srčno bolezen (zmanjšanje odmerka ali popolna odvzema zdravila).

V prvih 4-6 tednih lahko pacient začuti rahlo mravljinčenje na mestu implantacije naprave. To so mikro razelektritve, ki vzbujajo tkiva. Pogosto mravljinčenje in nelagodje izginejo sami, včasih je potrebno ponovno programiranje naprave. Obdobje rehabilitacije traja 7-14 dni. Za 7-10 dni je predpisan profilaktični odmerek antiaritmičnih zdravil. Bolniki v tej fazi se morajo izogibati močnemu čustvenemu stresu in fizičnemu delu.

Po dveh tednih se oseba vrne k prejšnji življenjski dejavnosti in lahko začne delati, mladenke pa lahko zanosijo in rodijo otroka.

Obstaja več prepovedi poklicne dejavnosti:

• delo s težkimi vibrirajočimi orodji;
• z visokofrekvenčnimi grelnimi napravami;
• z napravami za električno ogljikovo varjenje, indukcijskimi pečmi;
• z električnimi napravami z močnim magnetnim poljem ali visokonapetostnimi vodi;
• z električnim varilnim strojem;
• na radijskih in televizijskih stolpih.

Po odpustu iz bolnišnice je treba strogo upoštevati več pravil:

• jemati zdravila, ki jih predpiše kardiolog;
• upoštevati urnik obiskov za preverjanje dela ECS;
• pri sebi vedno imeti kartico bolnika z vgrajenim srčnim spodbujevalnikom.

Po treh, šestih mesecih in nato vsako leto mora bolnik opraviti kontrolni pregled pri zdravniku in s posebno napravo, ki programira delovanje naprave, preveriti stanje srčnega spodbujevalnika. ECS pregled je sestavljen iz:

• analiza položaja elektrod;
• ocenjevanje optimalnosti programa;
• preverjanje napolnjenosti baterije, napovedovanje datuma zamenjave vira napajanja;
• odprava nastajajočih zapletov, izobraževanje bolnikov.

Ko se napajalnik srčnega spodbujevalnika bliža zamenjavi, se bo pogostnost obiskov pri zdravniku povečala.

Za bolnike s CDI obstaja več odtenkov:

• vožnja z izjemno previdnostjo;
• ni priporočljivo nositi mobilnega telefona čez implantiran mehanizem;
• ne zadržujte se med okvirji varnostnih vrat v trgovinah in na letališčih;
• prepovedano je izvajati MRI študije, medicinske manipulacije z uporabo določenih instrumentov (elektrokauterizacija, diatermija, zunanji defibrilator, ultrazvočna litotripsija, radiofrekvenčna ablacija, sevalna terapija).

Prognoza za bolnika

Vzpostavitev umetnega srčnega spodbujevalnika lahko bolniku podaljša življenje za desetletja in bistveno izboljša njegovo kakovost.

Invalidnost bolnika z EKS je mogoče ugotoviti le, če se dokaže njegova popolna odvisnost od naprave. V ta namen je treba opraviti forenzično medicinsko-socialno preiskavo (MSE), pri kateri se oceni bolnikovo zdravstveno stanje in stopnja cirkulacijske odpovedi. Prav tako, da dokažete odvisnost od srčnega spodbujevalnika, morate začasno izklopiti napravo s posnetkom elektrokardiograma. V prisotnosti asistole, ki traja več kot 5 sekund (ali 2 sekundi, ki ji sledi ritem manj kot 30 utripov / min.), se oseba šteje za popolnoma odvisno od naprave. Če je srčni utrip > 40 utripov / min. dodelitev skupine invalidnosti bo zavrnjena.

Srčni spodbujevalnik in dolga potovanja

Za osebe s srčnimi spodbujevalniki ni omejitev pri potovanju. Po treh mesecih lahko bolniki prosto letijo z letalom s srčnim spodbujevalnikom. Za varno potovanje se morate držati številnih pravil:

1. Načrtujte potovanje 3 mesece po implantaciji srčnega spodbujevalnika.
2. Opravite usposabljanje o pravilih ravnanja v primeru okvare aparata.
3. Organizatorju potovanja sporočite prisotnost umetnega srčnega spodbujevalnika, sklenite zavarovanje.
4. S seboj vzemite kartico bolnika z ECS (na letališču omogoča prehod ročnega pregleda namesto magnetnega okvirja).
5. Ne ostanite v detektorju več kot 15 sekund.
6. Poiščite več bližnjih zdravstvenih ustanov, kjer lahko nudijo pomoč v nujnih primerih.

Ljudje z umetnim srčnim spodbujevalnikom lahko neovirano vozijo avto. Edini previdnostni ukrep je, da če morate dalj časa potovati za volanom, je priporočljivo, da pasove varnostnih pasov ovijete z brisačo, da zmanjšate obremenitev na mestu implantacije srčnega spodbujevalnika.

Seks, kopel in druga zabava po implantaciji: kdaj in komu je to mogoče?

Bolniki z uveljavljenim srčnim spodbujevalnikom nimajo omejitev glede prehrane in uživanja alkohola. Vendar se morate držati prehranskih priporočil za srčno patologijo in piti alkohol v zmernih količinah. Dva tedna po implantaciji srčnega spodbujevalnika, če se bolnik dobro počuti, se lahko vrne k spolnemu življenju.

Bolniki s srčnim spodbujevalnikom se lahko ukvarjajo s športom, razen:

• kontaktne vrste (nogomet, borilne veščine);
• potapljanje, potapljanje;
• športno streljanje (odsotnost naboja lahko poškoduje kontakte ali ohišje naprave).

Priporočila zdravnikov se glede sprostitve v savni razlikujejo.Nekateri kategorično prepovedujejo obisk parne sobe, drugi menijo, da je kratko bivanje v kopeli možno po treh mesecih od trenutka operacije. V vsakem primeru je treba graditi na stanju posameznega bolnika.

Posledice in zapleti operacije

Implantacija umetnega regulatorja srčnega utripa je kirurški poseg, pri katerem obstaja možnost zapletov:

• perforacija stene miokarda;
• venske krvavitve;
• pnevmotoraks;
• tromboza subklavijske vene.

V obdobju okrevanja je možen razvoj:

• infekcijsko vnetje območja, kjer je nameščen srčni spodbujevalnik;
• endokarditis;
• migracija prevodnikov;

• sindrom srčnega utripa.

Slednje se razvije pri bolnikih z uveljavljenim enokomornim srčnim spodbujevalnikom. Kršitev temelji na asinhronem krčenju atrija in ventriklov, zaradi česar se zmanjša diastolično polnjenje srčnih votlin - simptomi srčnega popuščanja se povečujejo. Sindrom srčnega spodbujevalnika zahteva dodatne študije (rentgensko slikanje, spremljanje Holterjevega ritma) in reprogramiranje aparata.

V redkih primerih lahko po namestitvi ICD nastanejo šoki v normalnem ritmu ali pa kardioverzija po potrebi izostane. Glavni vzroki okvare so: migracija elektrode v srčno votlino, povečanje praga občutljivosti na impulze ali popolno izpraznitev napajanja.

Simptomi, ki zahtevajo zdravniško pomoč:

• zvišana telesna temperatura, pordelost pooperativne brazgotine, bolečina, oteklina, tekočina, gnoj;
• neznačilni občutki v območju srčnega spodbujevalnika;
• dispneja;
• napadi omotice, izguba zavesti;
• zmanjšana toleranca za vadbo;
• stalna utrujenost, zaspanost;
• bolečina v prsnem košu;
• stalno kolcanje;
• povečano otekanje nog;
• palpitacije;
• zmanjšanje srčnega utripa pod programirano raven.

Dislokacija elektrode

Situacija je premik položaja elektrode glede na območje njene namestitve. Najpogosteje se pojavi prvi dan ali nekaj tednov po operaciji. Elektrokardiografska slika bo odvisna od položaja ločenega prevodnika:

• neurejeni neodzivni dražljaji z vsiljenimi kompleksi;
• okvara sinhronizacije in stimulativne funkcije naprave;
• stimulacija atrija ali freničnega živca.

Simptomi dislokacije elektrod v srčnem spodbujevalniku se kažejo v obliki povečanja pojavov srčnega popuščanja in zahtevajo takojšnjo korekcijo položaja prevodnikov ali njihovo popolno zamenjavo.

Kljub pozitivnim povratnim informacijam bolnikov o srčnih spodbujevalnikih je za popravljanje srčnega ritma implantiran umetni gonilnik ali kardioverter-defibrilator, kar pa ne odpravi temeljnega vzroka kršitve.

Sklepi

Vstavljanje srčnega spodbujevalnika je preprosta in razmeroma varna operacija, ki lahko podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov s hudimi aritmijami in nenadno srčno smrtjo.

Stroški srčnega spodbujevalnika in njegove namestitve so zelo visoki. Poleg tega zahteva skrbno vzdrževanje in redno menjavo hranil, pogosto pa je poseg edina možnost za nadaljevanje običajnega načina življenja.