Naporna angina pektoris in njeni funkcionalni razredi: opis in načela zdravljenja

Opis bolezni

Za angino pektoris ali angino pektoris, kronično bolezen srčno-žilnega sistema, so značilne bolečine v prsih pri fizičnem ali gastronomskem naporu, v stresnih razmerah in hudi podhladji. V tem se razlikuje od druge oblike – angine mirovanja. Bolečine pritiska, stiskanja ali pekoče bolečine se pojavijo zaradi dejstva, da so celice srčne mišice v stanju ostrega pomanjkanja kisika (ishemija).

Bolečina pri angini pektoris se hitro zmanjša in izgine skoraj takoj, ko oseba da tableto nitroglicerina pod jezik ali preneha opravljati kakršno koli fizično delo. To je glavna razlika med "angino" bolečino od drugih.

Angina pektoris velja za najpogostejšo vrsto koronarne srčne bolezni in je pod oznako ICD I20.8.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) približno 300 milijonov ljudi po vsem svetu trpi za angino pektoris. Povprečna starost začetka bolezni je 45-50 let. Razmerje med moškimi in ženskami je 2,5:1. Vendar to velja le za ženske v obdobju pred menopavzo. Po nastopu menopavze se ta kazalnik primerja z moškimi. Za to dejstvo obstaja zelo specifična razlaga.

Glavni vzrok angine pri naporu je poslabšanje pretoka krvi skozi žile, ki oskrbujejo srčno mišico (koronarne arterije) zaradi ateroskleroze. Pojavi se zaradi dejstva, da se holesterol odlaga v stenah krvnih žil, in sicer njegove tako imenovane "slabe" sorte (lipoproteini nizke in zelo nizke gostote). Ženski spolni hormoni (estrogeni) imajo sposobnost zmanjšanja ravni te frakcije, kar zmanjša stopnjo tvorbe aterosklerotičnih plakov. In z nastopom menopavze se vsebnost zaščitnih hormonov v ženski krvi močno zmanjša, kar poveča koncentracijo "slabega" holesterola in s tem hitrost razvoja patologije.

Če angine pektoris ne prepoznamo in ne zdravimo pravočasno, lahko privede do miokardnega infarkta – »morilca številka ena« med vsemi boleznimi.

Simptomi in znaki

Glavni simptomi, po katerih se določi angina pektoris, so napadi teže za prsnico, pa tudi pekoča ali stiskajoča bolečina. Ti občutki se lahko pojavijo, ko oseba teče, vadi v telovadnici ali celo samo hodi po stopnicah.

Bolečina izgine, če obremenitev preneha ali oseba vzame nitroglicerin v obliki tablete / pršila. Ta trenutek je zelo pomemben, saj razlikuje od te bolezni nevarnejša stanja - srčni infarkt in nestabilno obliko angine pektoris, saj pri njih nitroglicerin ne lajša bolečine.

Za angino pektoris je značilno specifično obsevanje - odboj na druge dele telesa. To so predvsem spodnja čeljust, vrat, leva roka in lopatica, zgornji del trebuha. Poleg tega je mesto, kjer se prenaša bolečina, pogosto veliko močnejše, nelagodje v srcu pa lahko ostane neopaženo. Pogosto sem srečal bolnike, ki so dolgo časa jemali napade angine pektoris za zobobol in so bili pri zobozdravniku neuspešno zdravljeni z "pulpitisom" ali "parodontitisom".

Poleg fizičnega dela lahko bolečina človeka »prehiti« v drugih okoliščinah. Glede na dejavnik, ki izzove napad bolečine, razlikujemo naslednje klinične oblike angine pri naporu:

• Zgodaj zjutraj - poslabšanje se pojavi okoli 5-6 ure zjutraj. Povezan je s povečano viskoznostjo krvi ter zvišanjem količine kortizola in adrenalina. Povzročajo povečan srčni utrip in hipertenzijo.
• Angina po jedi - obilen vnos hrane prerazporedi pretok krvi v korist prebavnega sistema. Posledično je motena oskrba srca s kisikom.

• Angina v ležečem položaju - ko človek leži, se poveča volumetrična obremenitev njegovega srca, kar izzove povečanje dela organa in posledično povečanje njegove potrebe po oksigenaciji.
• Hladno - pri nizkih temperaturah okolice se površinske žile kože zožijo, zaradi česar srce deluje v okrepljenem načinu.
• Tobak - sestavine cigaretnega dima, vključno z nikotinom, povečajo srčni utrip, zožijo krvne žile in zgostijo kri.
• Angina po stresu - stres spodbuja sproščanje adrenalina in kortizola v krvni obtok.
• Statično - Ko se oseba skloni, da bi na primer obula čevlje, se v prsnem košu poveča pritisk. To pa poveča volumetrično obremenitev srca na enak način, kot se angina pektoris pojavi v ležečem položaju.

Pri nekaterih skupinah bolnikov ima klinični potek angine pektoris svoje značilnosti. Tej vključujejo:

• starejši ljudje - približno 50% ljudi, starejših od 65 let, nima bolečin, ampak nenadne težave z dihanjem (kratka sapa);
• ženske - pri ženskah se zaradi prevlade čustvene komponente med napadom poleg bolečine, povezane z angino pektoris, razvijejo nevrotične bolečine kot posledica vazospazma. Pogosto moram sprejeti pacientke, pri katerih je le po simptomatologiji težko določiti resnost angine pektoris, da jo ločimo od drugih oblik ishemije;
• diabetiki - zaradi dolgega poteka diabetesa mellitusa so poškodovani živčni končiči, vključno s tistimi, ki izvajajo impulze bolečine. Zato pogosto srečam takšne bolnike z latentnim ali asimptomatskim potekom angine pektoris.

Diagnostika

Za diferencialno diagnozo, t.j. za razlikovanje ishemične bolečine od neishemične bolečine na podlagi simptomov uporabljam posebej razvita merila, ki vključujejo 3 glavne znake:

• klasični napadi angine pektoris,
• njihov videz med fizičnim delom,
• oslabitev in izginotje po zaužitju tablete/spray nitroglicerina ali prenehanju obremenitve.

Prisotnost vseh treh meril je značilna za tipično angino pektoris, dva - za atipično angino pektoris. Če ima bolnik samo en kriterij, je diagnoza dvomljiva.

Opravim tudi splošni pregled bolnika, pri katerem lahko ugotovite simptome srčnega popuščanja:

• otekanje nog
• odebelitev konic prstov,
• modrikasta barva ustnic
• otekle žile na vratu
• povečana in boleča jetra.

Še posebej pogosto mi uspe opaziti takšne znake pri starejših. Pri bolnikih s srčnimi napakami se pri avskultaciji slišijo različni šumi. Merjenje krvnega tlaka je obvezno, saj ima velika večina ljudi z angino pektoris hipertenzijo.

Za potrditev ali zavrnitev diagnoze predpišem dodaten pregled, ki vključuje:

1. Krvni test. Skoraj vsi ljudje s koronarno srčno boleznijo imajo visoko raven holesterola. Zato vedno predpišem določanje lipidnega profila (holesterolne frakcije). Prav tako morate po protokolu preveriti koncentracijo glukoze in opraviti popoln test krvi in ​​urina.
2. elektrokardiografija (EKG) - To je glavna diagnostična metoda za sum na angino pektoris. Glavni simptom bolezni je zmanjšanje (depresija) segmenta ST. Včasih se zabeleži negativni val T. Pogosto pa teh sprememb ni mogoče zaznati v mirovanju, t.j. ko ni bolečine. Zato svojim pacientom predpisujem dodatne EKG študije.
3. Vadbena elektrokardiografija. Od vseh teh testov imam najraje kolesarsko ergometrijo (vožnja sobnega kolesa) in test na tekalni stezi (hoja ali tek na tekalni stezi).Če se po določenem času pojavijo simptomi angine pektoris in se na EKG opazijo značilni znaki (depresija segmenta ST več kot 1 mm in negativni val T), se test šteje za pozitivnega. Treba je opozoriti, da takšne študije niso primerne za vsakogar. Na primer, ne dajem jih bolnikom, starejšim od 85 let, in ljudem s hudim srčnim popuščanjem (III-IV funkcionalni razred).
4. 24-urno spremljanje EKG. V primerih, ko fizikalnih preiskav ni mogoče izvesti ali so dobljeni rezultati vprašljivi, je priporočljivo opraviti Holterjevo študijo. Je tudi zelo dober način za odkrivanje neboleče miokardne ishemije. Bolnikom s sladkorno boleznijo najpogosteje predpisujem Holter-EKG.
5. Ehokardiografija (Echo-KG, ultrazvok srca). Metoda vam omogoča, da preverite sposobnost organa za črpanje krvi, ocenite stanje zaklopk, stopnjo odebelitve sten, prisotnost intrakardialnih krvnih strdkov.
6. Transezofagealna električna srčna stimulacija (TEEP) - postopek je naslednji. Prilagodljivo sondo z elektrodo vstavimo skozi nos bolnika in jo namestimo v požiralnik v projekciji, ki je najbližja srcu. Nato se dajo šibki signali, ki povzročijo napad angine pektoris. Vzporedno s tem se EKG film odstrani, da se zabeležijo specifične spremembe. To metodo uporabljam tudi pri bolnikih, pri katerih so fizikalne preiskave kontraindicirane.
7. Scintigrafija miokarda - s to metodo preučujem intenzivnost oskrbe miokarda s krvjo. Za to se uporablja radioaktivno zdravilo (v glavnem uporabljam talij-201 in tehnecij-99-m), ki ga bolniku dajemo intravensko. Nato nadaljuje z zmerno telesno aktivnostjo, po kateri se na posebni napravi prikaže slika. Po stopnji intenzivnosti sijaja ocenjujemo prekrvavitev različnih delov srca. K miokardni scintigrafiji se zatečem, če ima bolnik resne aritmije (blok veje snopa, ponavljajoče se ventrikularne ekstrasistole), pri katerih na kardiogramu ni mogoče videti specifičnih sprememb. Ta metoda pri ženskah ni zelo informativna, saj tkivo dojke kopiči pomemben del farmacevtskega izdelka.
8. Koronarna angiografija Je zlati standard za diagnosticiranje koronarne bolezni srca, ki omogoča zanesljivo diagnozo. Z njegovo pomočjo lahko tudi ugotovite, ali je treba izvesti operacijo.

Kanadska klasifikacija

Za določitev resnosti simptomov angine pektoris je Kanadsko kardiološko združenje razvilo posebno klasifikacijo v obliki tabele, ki vključuje naslednje funkcionalne razrede angine pri naporu:

Funkcionalni razred 1

Pri opravljanju običajne telesne dejavnosti za človeka se počuti dobro. Bolečina se pojavi le pri intenzivnem in dolgotrajnem delu, na primer pri dvigovanju uteži ali teku na dolge razdalje.

Funkcionalni razred 2

Bolečina se pojavi že pri običajni hoji, ko človek hodi več kot 200 metrov. Tudi angina pektoris se razvije, če se bolnik povzpne po stopnicah nad 2. nadstropjem, gre ven v zelo hladnem vremenu, se prenajeda.

Funkcionalni razred 3

Napad se začne pri prehodu od 100 do 200 metrov ali pri plezanju v 2. nadstropje.

Funkcionalni razred 4

Opravljanje kakršnega koli fizičnega dela je boleče. Napad se lahko razvije tudi v popolnoma mirnem stanju.

Zdravljenje

Pred začetkom zdravljenja moram oceniti tveganje, t.j. verjetnost, da se pri bolniku razvijejo nadaljnji zapleti (miokardni infarkt in smrt). To je potrebno za izbiro taktike zdravljenja.

Če želite to narediti, sem pozoren na naslednje parametre:

• Rezultati testov s fizičnim naporom (čas izvajanja obremenitve, po katerem bolnik razvije napad);
• kazalniki ehokardiografije, in sicer ustreznost črpalne funkcije srca;
• intenzivnost luminiscence pri scintigrafiji miokarda;
• razširjenost ateroskleroze koronarnih arterij in stopnja zožitve njihovega lumna.

Če ima bolnik nizko do zmerno tveganje, se bom omejil na zdravljenje z zdravili. In če ima veliko tveganje, potem potrebuje bolj agresivno zdravljenje angine pektoris v obliki operacije.

Braunwaldske smernice za zdravljenje srčnih bolezni, najbolj avtoritativna publikacija, za angino pektoris pri naporu priporoča uporabo naslednjih zdravil:

1. Beta-blokatorji (bisoprolol, metoprolol) - zmanjšajo pulz in upočasnijo prevajanje živčnih impulzov, s čimer zmanjšajo potrebo miokarda po kisiku. Poleg tega se zaradi povečanja obdobja sprostitve (diastole) srčne mišice izboljša njen krvni obtok.
2. Počasni antagonisti kalcijevih kanalčkov (Diltiazem, Verapamil) - imajo podoben mehanizem delovanja. Uporabljam jih v primeru intolerance na zaviralce beta ali ob kontraindikacijah zanje.
3. Antitrombocitna sredstva so potrebna za preprečevanje nastajanja krvnih strdkov v arterijah, ki vodijo do srčnih napadov. Najprej predpišem acetilsalicilno kislino, če ima bolnik razjedo na želodcu ali dvanajstniku pa klopidogrel.
4. Statini (Atorvastatin, Rosuvastatin) - zmanjšajo koncentracijo holesterola v krvi in ​​s tem upočasnijo nastanek aterosklerotičnih plakov.
5. Zaviralci ACE (perindopril, lizinopril) - ta zdravila potrebujejo bolniki, ki poleg angine pektoris trpijo tudi za kroničnim srčnim popuščanjem ali diabetesom mellitusom.
6. Zaviralci kanalov If celic sinusnega vozla (Ivabradin) so tako imenovana pulzirajoča zdravila. Uporabljam jih takrat, ko ima bolnik zelo hiter utrip (nad 100).

Ta shema mi omogoča doseganje kliničnega izboljšanja v obliki prenehanja bolečine pri nekaterih bolnikih. Če ob izbrani terapiji popadki vztrajajo, dodam nitrate (Nitroglicerin) Ta zdravila sproščajo gladke mišične stene koronarnih arterij, kar vodi do njihovega širjenja in povečanja pretoka krvi v miokard.

Vendar je treba s temi zdravili ravnati zelo previdno, saj se pri nepismenem jemanju hitro razvije toleranca (odvisnost), njihov terapevtski učinek pa se večkrat zmanjša. Zato svojim bolnikom vedno priporočam, da jemljejo nitrate šele, ko se napad začne, oziroma ne več kot 2-krat na dan in tako, da je interval med odmerki najmanj 12 ur.

V primeru neuspešnega zdravljenja z zdravili ali če ima bolnik veliko tveganje za srčno-žilne bolezni, se izvede operacija.

Obstajata 2 glavni vrsti operacij:

• Stentiranje ali perkutana koronarna intervencija (PCI);
• presaditev koronarnih arterij (CABG)

Bistvo PCI je uvedba posebnega kovinskega stenta v žilo, ki izboljša njeno prehodnost. Operacija se izvaja pod lokalno anestezijo. Dostop je preko femoralne arterije. PCI se izvaja, ko je stenoza v eni žili za več kot 50 % bolj izrazita.

Med CABG se ustvari komunikacija med aorto in koronarno arterijo, da prehaja kri mimo zoženih žil. CABG je operacija odprte votline s splošno anestezijo (anestezijo) in odpiranjem prsnega koša. Ta metoda je upravičena, če je prizadetih več arterij ali stentiranje ni mogoče.

Zahteve glede življenjskega sloga

Za čim večjo učinkovitost zdravljenja z zdravili in kirurškim zdravljenjem priporočam, da se moji bolniki držijo življenjskega sloga, ki vključuje več vidikov:

• slabe navade - priporočljivo je omejiti alkoholne pijače (do približno 300 ml vina na teden). Kajenje je strogo prepovedano;
• prehrana - zmanjšanje porabe hrane, bogate z nasičenimi maščobami (meso, mleko, maslo) in povečanje hrane s prevladujočo vsebnostjo omega-3,6 maščobnih kislin (zelenjava, ribe, rastlinsko olje).Prehrana mora nujno vsebovati sadje, oreščke, žita;
• redna zmerna telesna aktivnost ali vadbena terapija – prednostna je aerobna vadba, kot so plavanje, tek, kolesarjenje;
• nadzor telesne teže dosežemo s strogim upoštevanjem prejšnjih 2 točk.

Za zaključek bi rad omenil, da je angina napora resna bolezen, ki zahteva ustrezno pozornost tako zdravnika kot bolnika. Ignoriranje napadov bolečine lahko povzroči slabo prognozo v obliki miokardnega infarkta, invalidnosti in smrti. Vendar pa lahko pravočasna diagnoza in kompetentno zdravljenje izboljšata kakovost in podaljšata pričakovano življenjsko dobo osebe.