Simptomi, diagnoza in zdravljenje angine pektoris: kaj je mogoče in kaj ne za bolnika

Kaj je ta bolezen in kako je nevarna

Angina pektoris se imenuje tudi "angina pektoris". Prvič je tako ime predlagal leta 1768 angleški zdravnik William Geberden, ko je opisal napade angine pektoris pri svojih bolnikih: "kot da bi jim srce stisnjeno in zadavljeno od znotraj."

Najmočnejša posledica dolgotrajne angine pektoris je miokardni infarkt, ki je na prvem mestu med vsemi vzroki smrti.

Tveganje umrljivosti za angino pektoris: do 10 % na leto.

Bolečina pri angini pektoris se razvije zaradi dejstva, da srčna mišica doživlja močno pomanjkanje kisika. To se imenuje ishemija miokarda. To je posledica zoženja krvnih žil, ki hranijo srce. V približno 90-95 % primerov je razlog za to ateroskleroza – odlaganje delcev holesterola na notranji plasti krvnih žil in nastanek plakov. Zahrbtnost ateroskleroze je v tem, da se človekovo počutje spremeni, ko se lumen arterij zoži za več kot 50%. Pred tem se počuti precej zdravega.

Angina pektoris je klinični sindrom, ki je prepoznan kot najpogostejša oblika bolezni koronarnih arterij (CHD). Njegova razširjenost se giblje od 30 do 40 tisoč na 1.000.000 ljudi. V bistvu ga trpijo ljudje, starejši od 40 let, pogosteje so moški (razmerje pri ženskah je 2,5: 1). Ta delitev je razložena z dejstvom, da imajo ženski spolni hormoni sposobnost upočasnitve razvoja ateroskleroze. Zato se pojavnost ishemične bolezni srca pri ženskah po menopavzi ne razlikuje od tiste pri moških. Tukaj preberite o razlikah med spoloma med ishemijo.

Situacije, zaradi katerih miokard potrebuje več kisika kot običajno, so nagnjene k razvoju angine pektoris. Sem spadajo visok krvni tlak (zlasti hipertenzivna kriza), motnje ritma, ki jih spremlja povečanje srčnega utripa (tahiaritmije), različne srčne napake, sladkorna bolezen, anemija, telesna nedejavnost, debelost, slabe navade - kajenje, zloraba alkohola itd.

Visoka koncentracija holesterola v krvi velja za enega glavnih dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen. Če so vaši bližnji sorodniki zboleli za koronarno arterijsko boleznijo, se verjetnost, da se bo pri vas razvila, znatno povečala.

V redkejših primerih je angina pektoris posledica krča koronarnih arterij, prirojene anomalije v strukturi krvnih žil, ki oskrbujejo srce, itd. V ICD-10 ima angina pektoris kodo I20.0.

Simptomi

Glavni klinični znaki angine pektoris so napadi bolečine v sredini prsnega koša, ki se čutijo kot močno stiskanje, pekoč občutek ali stiskanje. Vendar to ni edino mesto, kjer se bolečina pojavlja. Lahko se daje na levo roko, vrat, ramo, spodnjo čeljust, pod lopatico, zgornji del trebuha. To je nekakšna "vizitka" ishemične bolečine, ki jo ločuje od vseh drugih vrst. Pogosto ti kraji bolijo veliko bolj kot samo srce. Videl sem bolnike, ki so jih opazovali ortopedski travmatologi z diagnozo artroze ramenskega sklepa, čeprav je v resnici šlo za angino pektoris.

Trajanje napada je od 1-2 do 20 minut. Najpogosteje bolečino sprožijo fizični napori (tek, dvigovanje uteži, plezanje po stopnicah) ali čustveni stres.

Glede na stopnjo stresa, ki povzroča bolečino, se angina pektoris deli na tako imenovane funkcionalne razrede (FC) - od 1 (če se bolečina pojavi le pri zelo intenzivnem mišičnem delu) do 4 (bolečina se lahko razvije tudi pri najmanjšem gibanju ali pri počitek).

Posebnost bolečine pri angini pektoris je njeno izginotje, ko oseba preneha vaditi ali vzame nitroglicerin. V nekaterih primerih se namesto bolečine pojavi ostro težko dihanje (kratka sapa) ali kašelj.

Kako prepoznati napad angine

Pri večini bolnikov se napad angine pektoris ne pojavi "iz jasnega". Pred njo bi moral biti izveden nekakšen ukrep, ki poveča potrebo miokarda po kisiku – fizični ali čustveni stres. Tudi bolečina se lahko pojavi pri odhodu ven v hladnem vremenu, pri ostrem nagibu telesa med obuvanjem. Tudi navadno prenajedanje vodi v dejstvo, da se pretok krvi prerazporedi v korist prebavnega sistema, s čimer se izčrpajo drugi organi, vklj. in srce.

V svoji praksi sem srečal bolnike, pri katerih je vonj tobačnega dima lahko povzročil bolečino v srcu.

Pogosto med napadom človeka prekrije hladen lepljiv znoj, glava se mu začne vrteti, slabo mu je. Nekateri ljudje doživljajo tesnobo, strah pred smrtjo. V takih situacijah je zelo pomembno razlikovati angino pektoris od napadov panike, pri katerih so na prvem mestu »nevrotični simptomi«. Vendar se je treba vedno zavedati, da lahko ti napadi sami po sebi povzročijo angino pektoris.

Če bolečina traja dlje kot 20 minut in kljub jemanju tablete ali pršila nitroglicerina ne preneha, morate poklicati rešilca.

Izvedete lahko, kaj storiti med napadom angine pektoris in kako ga odstraniti doma. tukaj.

Kaj se zgodi s pulzom

Pri mnogih ljudeh sprememba srčnega utripa bodisi pred bolečim paroksizmom ali ga spremlja. Pri bolnikih z angino pektoris, zlasti med napadom, impulz je lahko hiter, počasen ali nepravilen. Pogosto to poslabša bolnikovo stanje do te mere, da lahko izgubi zavest.

Značilnosti pri moških

Za moške je značilna tako imenovana tipična klinična slika angine pektoris (pekoča / stiskalna bolečina za prsnico, ki se razvije po fizičnem delu). Vendar se bolečina pogosto čuti prepozno, njena intenzivnost pa ne ustreza stopnji poškodbe koronarnih arterij. tiste. nepomembno nelagodje pri moških se pojavi že v ozadju izrazitega zmanjšanja lumna posod.

Z drugimi besedami, pojav angine pektoris pri moškem kaže na napredovalo aterosklerozo.

Pri moških moram nenehno diagnosticirati koronarno srčno bolezen šele, ko z miokardnim infarktom vstopijo v enoto za intenzivno nego srca.

Posebnost pri ženskah

V nasprotju z moškimi je pri ženskah, nasprotno, sindrom bolečine bolj izrazit s popolnoma zadovoljivo prepustnostjo žil.

Prav tako pogosto opažam netipične simptome napada angine pektoris pri ženskah, tj. namesto bolečine v srcu bolnik občuti močno pomanjkanje zraka (astmatična oblika) ali nelagodje v epigastrični regiji (gastralgična varianta), kar močno oteži prepoznavanje angine pektoris. Tudi narava bolečine pri ženskah ne ustreza vedno klasični - lahko je na primer vbodna.

Kakšne so vrste angine

Glede na resnost, naravo poteka, vzrok, ki je podlaga za mehanizem razvoja bolečine, in pristop k terapiji, razlikujemo naslednje vrste angine pektoris:

1. Stabilna (naporna angina) je najpogostejša vrsta, razdeljena na FC.
2. Nestabilen - poslabšanje angine pektoris ali predinfarktnega stanja. Bolečina se pojavi že ob minimalnem naporu in ne preneha niti po jemanju nitroglicerina. Obstaja proces tvorbe krvnega strdka, ki pa ni dovolj, da povzroči nekrozo srčne mišice.Šteje se za nujno stanje in se simptomatsko ne razlikuje od miokardnega infarkta, vendar lahko privede do njega. Obstajajo naslednje vrste nestabilne angine:

1. • Prvič pojav simptomov angine pektoris pri osebi, ki še ni doživela takšne bolečine. Zahteva posebno pozornost, saj je od pismenosti zdravljenja odvisno, ali bo patologija prešla v stabilno obliko ali bo napredovala;
   • Progresivna - napadi postanejo daljši in pogostejši, nitroglicerin pomaga poslabšati (prehod iz FC I v FC III ali IV v 2 mesecih);
   • Postinfarkt - pojav epileptičnih napadov najkasneje 2 tedna po miokardnem infarktu. To je najbolj neugodna oblika, saj je zanjo značilna velika verjetnost smrti;

1. Vasospastična (variantna, spontana, Prinzmetallova angina) je angina pektoris, ki jo ne povzroča aterosklerotična stenoza koronarnih arterij, temveč njihov krč, t.j. močno krčenje žilnih mišic. Običajno se ta vrsta pojavlja pri mladih moških. Bolečina se lahko pojavi kadarkoli, nima nobene zveze s telesno aktivnostjo. Najpogosteje se razvije ponoči ali zgodaj zjutraj. Za to vrsto je značilna vrsta napadov (od 2 do 5), ki sledijo drug za drugim z intervalom od 10 minut do 1 ure.

Ločeno se razlikuje posebna vrsta angine pektoris - srčni X sindrom ali mikrovaskularna angina pektoris, pri kateri so značilni napadi bolečine med fizičnim naporom z EKG znaki z normalnimi ali rahlo spremenjenimi koronarnimi arterijami (prehodnost žil je več kot 50%). . Opazimo ga predvsem pri ženskah z nevrotičnimi motnjami med menopavzo in predmenopavzo (40-50 let). Natančen vzrok za njen nastanek še ni znan.

Domneva se, da zmanjšanje koncentracije ženskih spolnih hormonov (estrogenov) vodi do krča mikrožil. Prav tako je pomembno povečati prag bolečine za anksioznost in depresijo.

Posebnost simptomatologije pri srčnem sindromu X je, da napadi angine pektoris izginejo po prenehanju obremenitve, počitka ali jemanja nitroglicerina, vendar to traja veliko dlje kot pri drugih vrstah angine pektoris.

Diagnostika

Za diagnosticiranje angine pektoris uporabljam naslednje raziskovalne metode:

• krvni testi;
• elektrokardiografija;
• Stresni EKG;
• dnevni (Holter monitoring) EKG;
• ehokardiografija;
• scintigrafija miokarda;
• koronarna angiografija.

Vsem bolnikom z napadi angine pektoris predpišem biokemični krvni test za določitev koncentracije celotnega holesterola in njegovih frakcij – lipoproteinov nizke in visoke gostote. Imenujejo se tudi "slab" in "dober" holesterol. Vsakemu preverjam tudi raven glukoze za sladkorno bolezen.

Nadaljnji algoritem pregleda ima nekaj odtenkov za različne oblike angine pektoris. Oglejmo si te metode podrobneje.

Pri nestabilni angini pektoris se najprej odvzame kri za določitev encimov, ki kažejo na nekrozo (odmiranje) dela srčne mišice. To so tako imenovani kardiospecifični encimi. Sem spadajo troponini I in T, CF-frakcija kreatin fosfokinaze, mioglobin, laktat dehidrogenaza. Pri nestabilni angini pektoris so v mejah normale ali rahlo precenjeni. Njihova analiza je potrebna za izključitev miokardnega infarkta (MI).

Ker se klinično nestabilna angina pektoris in miokardni infarkt med seboj ne razlikujeta, ju v praktični medicinski praksi združuje izraz "akutni koronarni sindrom" (AKS).

Elektrokardiografija je glavna instrumentalna metoda za diagnosticiranje angine pektoris:

1. Stabilno - tipična sprememba EKG med bolečim napadom - zmanjšanje segmenta ST za več kot 1 mm, včasih negativen val T. med vadbo - test na tekalni stezi (hoja ali tek na tekalni stezi) in kolesarska ergometrija (vožnja na sobnem kolesu).
2. Nestabilno - značilno je zmanjšanje segmenta ST, možno pa je tudi njegovo dvigovanje, kar v večini primerov kaže na razvoj miokardnega infarkta.
3. Vasospastična - specifičen znak je dvig segmenta ST v času napada. Izvajanje stresnih testov je nesmiselno, saj bolečina nikakor ni povezana s fizičnim naporom in se pojavlja ponoči ali zgodaj zjutraj. Zato, če obstaja sum na to obliko, predpišem Holter EKG spremljanje. V primeru dvomljivih rezultatov uporabljam provokativne teste, ki povzročajo krče koronarnih arterij - ergometrin (intravensko dajanje vazokonstriktorskega zdravila Ergometrin), hladno (spuščanje roke na sredino podlakti za 5 minut v vodi pri temperaturi + 4 stopinje), hiperventiliranje (bolnik intenzivno in globoko diha 3-4 minute). Če je rezultat pozitiven, se pojavi bolečina skupaj z dvigom segmenta ST na EKG.

Pogosto te spremembe na EKG spremljajo srčne aritmije - supraventrikularna tahikardija, atrijska fibrilacija, upočasnjena atrioventrikularna prevodnost, blokada vej snopa itd.

Ehokardiografija (Echo-KG, ultrazvok srca) mi omogoča oceno morfoloških sprememb – kontraktilnost miokarda, stopnjo hipertrofije in razširjenosti votlin, preverjanje strukture zaklopk, prisotnost anevrizme in intrakardialnih trombov.

Scintigrafija miokarda je študija stanja pretoka krvi v miokardu z uporabo radioaktivnega pripravka (talij-201 ali tehnecij-99-m). To metodo uporabljam pri bolnikih s stabilno angino pektoris, ki imajo izrazite srčne aritmije, zaradi katerih ni mogoče opaziti sprememb v segmentu ST.

Bistvo scintigrafije: bolniku se injicira zdravilo, začne izvajati telesno dejavnost na tekalni stezi ali kolesarskem ergometru, slike pa dobimo na posebnem gama tomografu. Območja okvarjenega krvnega obtoka (ishemija) imajo šibek sijaj.

Koronarna angiografija je zlati standard za diagnozo koronarne arterijske bolezni, ki omogoča oceno prehodnosti koronarnih arterij. Z njeno pomočjo se tudi ugotovi, ali je pri posameznem bolniku potreben kirurški poseg ali pa se lahko opusti le zdravljenje z zdravili.

Kako in kaj se zdravi

Angina pektoris zahteva kompetentno in vsestransko zdravljenje, vključno z uporabo zdravil, kirurškimi posegi in korekcijo življenjskega sloga.

Zdravljenje angine pektoris izvajam z naslednjimi zdravili:

• zaviralci beta (bisoprolol, metoprolol) - zmanjšajo potrebo miokarda po kisiku in izboljšajo krvni obtok;
• zaviralci kalcijevih kanalčkov (Diltiazem, Verapamil) - imajo podoben mehanizem delovanja. K njim se zatečem v primeru kontraindikacij za zaviralce beta (na primer pri hudi bronhialni astmi);
• antitrombocitna sredstva (acetilsalicilna kislina, klopidogrel) - preprečujejo lepljenje trombocitov skupaj, s čimer preprečujejo nastanek krvnih strdkov;
• antikoagulanti (nefrakcionirani heparin z nizko molekulsko maso) - zavirajo tudi nastanek krvnih strdkov z vplivom na faktorje koagulacije v plazmi;

• statini (Atorvastatin, Rosuvastatin) - lahko upočasnijo rast aterosklerotičnih plakov z znižanjem ravni holesterola v krvi;
• nitrati (nitroglicerin, izosorbid dinitrat) in zaviralci kalcijevih kanalčkov iz serije dihidropiridina (amlodipin, nifedipin) - povzročijo razširitev koronarnih arterij, kar poveča pretok krvi v miokard;

Pomembna točka - tablet nitrata ne smete pogoltniti, temveč jih postaviti pod jezik.

V bolnišnici

Skoraj vedno je vredno začeti zdravljenje angine pektoris v bolnišnici, zlasti pri nestabilni obliki. Ko je oseba sprejeta v bolnišnico, uporabljam naslednje sheme zdravljenja z zdravili, odvisno od vrste angine pektoris:

1. Stabilno - zaviralec beta, antitrombocitno sredstvo, statin. Nitrati samo med napadom, pri čemer je treba upoštevati, da mora biti premor med odmerki vsaj 10-12 ur. Ob pogostejši uporabi se učinkovitost nitratov večkrat zmanjša.
2. Nestabilen - zaviralec beta, nujno 2 antiagregacijski zdravili, antikoagulant, narkotično sredstvo proti bolečinam, statin.
3. Vasospastična - blokator kalcijevih kanalčkov serije dihidropiridina, nitrat, antiagregacijsko sredstvo.

Posebno pozornost si zasluži srčni sindrom X. Standardna terapija je učinkovita le pri polovici bolnikov s to diagnozo. Pri zdravljenju teh bolnikov je treba dodati antidepresive, pomirjevala, hormonsko nadomestno zdravljenje z estrogeni, aminofilin. Pomaga lahko tudi psihoterapija.

Če ima bolnik s stabilno ali nestabilno angino pektoris hude aterosklerotične lezije koronarnih žil, pa tudi visoko srčno-žilno tveganje (napredna starost, prisotnost sladkorne bolezni, hitro napredovanje bolezni, povišan holesterol in krvni tlak itd.) , je indicirano kirurško zdravljenje....

Obstajata dve vrsti operacij:

• presaditev koronarnih arterij (CABG);
• perkutana transluminalna balonska koronarna angioplastika (PTCA) ali stentiranje.

Pri CABG se ustvari anastomoza (šant) med notranjo torakalno in koronarno arterijo. Ta metoda se uporablja v primeru večkratnih poškodb srčnih žil zaradi ateroskleroze.

Pri PTCA se v arterijo (okvir v obliki vzmeti) vstavi kovinski stent, ki širi lumen žile. Včasih se uporabljajo obloge z zdravili. Razlog za izbiro PTCA je hemodinamsko pomembno zmanjšanje prehodnosti (manj kot 50 %) v eni arteriji. Pogosto se stentiranje izvaja vzporedno s koronarografijo.

Po odpustu

V bistvu se zdravljenje z zdravili po odpustu iz bolnišnice ne spremeni. Bolnik mora večino zdravil jemati vse življenje. Več o režimih in odmerkih zdravil si lahko preberete. tukaj... Nekatera zdravila niso indicirana za bolnika za dolgotrajno uporabo, na primer antikoagulanti, razen kadar so potrebna za zdravljenje sočasnih bolezni.

Če je bolnik opravil PCI s stentiranjem, mora jemati 2 antiagregacijski zdravili (acetilsalicilno kislino in klopidogrel) vsaj 1 leto. Nato mora preiti na stalen vnos 1 zdravila - če nima razjede na želodcu in dvanajstniku, potem acetilsalicilno kislino, če je, potem klopidogrela.

Za preprečevanje razvoja razjed priporočam svojim bolnikom, da dodajo zdravila, ki zmanjšujejo nastajanje klorovodikove kisline v želodcu - Omeprazol, Pantoprazol.

Preprečevanje bolezni

Vsako bolezen je lažje preprečiti kot zdraviti. In angina ni izjema. Za njegovo preprečevanje se je treba izogibati slabim navadam, hudemu stresu, redno telovaditi, spremljati svojo težo in krvni tlak. Po 40 letih morate občasno (vsaj enkrat letno) opraviti diagnozo v kliniki - opraviti biokemični krvni test, da preverite raven holesterola v krvi, naredite EKG.

Bibliografija

1. Amosova E.N. Klinična kardiologija / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Zv. 1. - 712 str.
2. kardiologija. Državno vodstvo. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. in druge Smernice za kardiologijo / M.N. Kovalenko in drugi - K .: Morion, 2008 .-- 1363 str.
4. Tseluyko V.Y. Tečaj predavanj iz klinične kardiologije / V.Y. Tseluiko in drugi - Harkov: Grif, 2004 .-- 575 str.