Bolezni srca in ožilja so na prvem mestu v strukturi umrljivosti zaradi nenalezljivih bolezni. Najbolj razširjena je ishemična srčna bolezen, ki je povezana s kršitvijo ustrezne oskrbe s kisikom v mišičnih vlaknih srca. Pri razvoju akutne ishemije ali nekroze tkiva pri miokardnem infarktu se uporabljajo farmakološke in kirurške metode. Kardiokirurške metode revaskularizacije miokarda pa veljajo za zlati standard pri zdravljenju koronarne srčne bolezni s poškodbo prehodnosti koronarnih žil.
Kaj je revaskularizacija miokarda: opis in metode
Koronarna revaskularizacija ("re" - obnoviti, ponoviti; "vas" - posoda) je metoda obnavljanja pretoka krvi v prizadetem območju miokarda, pri kateri je prehodnost koronarnih žil ali možnosti obvoda za oskrbo s krvjo obnovljeno.
Najpogosteje je razvoj miokardnega infarkta povezan z zamašitvijo lumena koronarne arterije z aterosklerotičnim plakom, ki se več let oblikuje pri ljudeh z moteno presnovo maščob. Poškodbe žilne stene s kopičenjem prostih in vezanih lipidov, aktiviranjem vnetja in zagonom sistema strjevanja krvi prispevajo k kršitvi prehodnosti arterij.
Pojav značilnih simptomov (bolečine v prsih, kratka sapa) se razvije z zmanjšanjem lumna posode za 90%.
V sodobni kardiološki praksi se uporabljata dve glavni možnosti za obnovo pretoka krvi:
- farmakološki z uporabo zdravil za trombolizo ("Metalize", "Aktelize");
- kirurška revaskularizacija miokarda.
Farmakološka tromboliza (cepitev krvnega strdka) ima pomembne omejitve pri uporabi: potrebo po izvedbi v prvih dveh urah po registraciji kršitev na elektrokardiogramu in prisotnost takšnih kontraindikacij:
- uporaba antikoagulantov;
- krvavitev v zadnjih šestih mesecih;
- večji kirurški posegi v zadnjih šestih mesecih;
- utrpela hemoragično možgansko kap;
- nosečnost;
- kronične bolezni ledvic, jeter in druge.
Kirurške metode revaskularizacije ne pomenijo ozkega terapevtskega okna (izvajajo se tako nujno kot načrtovano), dovoljene so pri jemanju antikoagulantov.
Poleg tega metoda omogoča lokalni vpliv na lezijo brez razvoja sistemskih neželenih posledic. Po kratkem presledku je možna ponovna intervencija, ki je po trombolizi prepovedana. Zato veljajo kirurške metode revaskularizacije za metodo izbire v primeru okvarjenega pretoka krvi v koronarnih žilah.
Indikacije
Restavrativni posegi na žilah srca so zapleteni kirurški posegi, ki se izvajajo po določenih indikacijah:
- angina pektoris obremenitve I-IV funkcionalnega razreda z okvaro enega stebla ali dveh ali več koronarnih arterij, dokazano območje ishemije več kot 10% mase miokarda;
- nestabilna angina - akutno stanje z oslabljenim krvnim obtokom v enem od področij miokarda brez razvoja nekroze (infarkta);
- zgodnja faza miokardnega infarkta (z dvigom segmenta ST - urgentna indikacija, brez dviga - po oceni na lestvici GRACE);
- huda stenoza edine preostale koronarne arterije (več kot 50%);
- nizka toleranca za vadbo z razvojem kratke sape v ozadju zmanjšanja lumena ene od arterij za več kot 50%.
Glede na klinično sliko in značilnosti poteka bolezni pri posameznem bolniku potrebo po revaskularizaciji določi lečeči zdravnik.
Osnovne tehnike za obnovo krvnega obtoka v srcu
Obstajata dve možnosti za kirurške tehnike revaskularizacije miokarda. Prva vključuje minimalno invazivno perkutano koronarno intervencijo (PCI), katere cilj je odprava osnovnega vzroka za motnje pretoka krvi. Druga metoda je namenjena ustvarjanju dodatnih žilnih povezav (šantov), ki obidejo prizadeto območje.
Pri PCI se dostop izvede neposredno do koronarnih žil z uvedbo tankega katetra z vodilom (premer do 6 mm) v femoralno ali radialno arterijo. Gibanje žice spremljamo z rentgenskim slikanjem s kontrastnim sredstvom.
- Koronarna revaskularizacija miokarda z angioplastiko... Ko vstopi v območje stenotičnega lumna, se tanek kateter prepelje skozi debelino aterosklerotične plošče. V tem trenutku se na koncu elektrode napihne poseben balon pod tlakom do 20 atmosfer. Uporaba velike sile razširi lumen posode, nato pa se iz balona sprosti zrak in kateter se odstrani.
- Stentiranje pomeni ponovitev prejšnje tehnike z eno razliko - na napihnjenem balonu je nameščena cilindrična mrežica - "stent" iz posebnih kovinskih zlitin, ki preprečuje nastanek trombov. Po balonski angioplastiki se razvijejo recidivi, katerih pogostost se zmanjša z uporabo stentov.
Manj pogoste možnosti za intravaskularno intervencijo: lasersko sežiganje ali odrezovanje aterosklerotičnih plakov s posebnimi instrumenti.
Druga možnost revaskularizacije vključuje operacijo na odprtem srcu z uporabo srčno-pljučnega aparata. Glede na plovilo, ki se uporablja za ustvarjanje "bypass" oskrbe s krvjo, se razlikujejo naslednje metode:
- presaditev koronarnih arterij (CABG) - krvni obtok prizadete koronarne arterije je preko dodatne posode povezan s lumnom aorte (najpogosteje se uporablja velika ali majhna vena safene spodnje okončine);
- presaditev koronarnih arterij dojke - notranja torakalna arterija se uporablja kot vir oskrbe s krvjo.
Sklepi
Široka razširjenost koronarne bolezni srca in veliko tveganje zapletov in smrti bolnikov prispevata k uporabi radikalnih metod zdravljenja. Metode revaskularizacije koronarnih žil omogočajo obnovitev normalne oskrbe miokarda s krvjo. "Zlati standard" oskrbe pri akutnem koronarnem sindromu z ishemijo srčne mišice je namestitev stenta v lumen prizadetega območja. Vse posege izvajajo izključno srčni kirurgi, ob upoštevanju indikacij in kontraindikacij s strani pacienta.
