Etiopatogeneza
Septični endokarditis - vnetje notranje plasti srčne sluznice s sepso. Značilen znak patološke anatomije v takem primeru je razjeda zaklopk organa. Diagnozo dodatno otežuje dejstvo, da se razvije predvsem pri nezdravih ljudeh z zmanjšanim imunskim odzivom telesa. Pogosto septični endokarditis prizadene bolnike z revmatskimi boleznimi, ki imajo okvarjene strukture srčnih zaklopk. Tudi bolniki s prirojenimi okvarami tega organa so v nevarnosti, da naletijo na patologijo.
Tudi starejši bolniki so dovzetni za septični endokarditis. Praviloma že imajo dilatacijo levih srčnih votlin, pri katerih sta prizadeti mitralna in aortna zaklopka.
Toda vnetje desnega miokarda je značilno za injicirajoče uživalce drog in bolnike z intravaskularnimi katetri.
Slika septičnega endokarditisa je odvisna od povzročitelja, ki ga povzroča. Glive in gram-negativna mikroflora postanejo vzrok bolezni zelo redko, in če obstajajo izjeme, potem le pri odvisnikih od drog in ljudeh, ki so bili podvrženi zamenjavi srčne zaklopke. Poleg zgornjih razlogov bolezen povzroča navaden ali zeleni streptokok, redkeje beli, Staphylococcus aureus, enterokok.
Bolezen je težko prepoznati. Pogosto se končna diagnoza postavi z očitno sliko patologije, ko se pojavijo simptomi srčnega popuščanja.
Razvrstitev glede na potek bolezni:
- Ostro - traja več kot pol lune;
- subakutni septični endokarditis - do tri mesece;
- kronična, ki lahko traja več let.
Glede na klinično in morfološko obliko je bolezen razdeljena na primarno (zastarelo ime je Chernogubova bolezen) in sekundarno. Prva vrsta se pojavi pri približno tridesetih odstotkih celotnega števila bolnikov z nespremenjenimi zaklopkami. Drugi je diagnosticiran pri veliki večini bolnikov z revmatično boleznijo srca. Občasno se sekundarna varianta diagnosticira pri ljudeh s prirojenimi malformacijami, pa tudi aterosklerotskimi, sifilitičnimi lezijami.
Klinične manifestacije
Klinična in anatomska slika septičnega endokarditisa je odvisna od številnih dejavnikov: stopnje, razširjenosti poškodb določenih organov, diferenciacije po povzročiteljih okužb. Običajno pred boleznijo pride ekstrakcija zoba, tonzilektomija, operacija ali raziskava sečnice, splav. Bolezen se razvije neopazno, običajno v dveh tednih od trenutka poškodbe, vendar hitro pridobiva na zagonu.
Glavne klinične manifestacije:
hitra utrujenost;
- vročina;
- hujšanje;
- prostracija;
- hematurija;
- nočno znojenje;
- artralgija.
Možne so tudi druge manifestacije bolezni. Embolija povzroči paralizo, bolečine v prsnem košu zaradi miokarditisa ali pljučnega infarkta. Vaskularne motnje izzovejo bolečine v okončinah, trebušni regiji, hematurijo.
Hude motnje se kažejo tudi v možganih v obliki ishemije, abscesov, toksičnih encefalopatij, subarahnoidnih krvavitev kot posledica rupture mikotične anevrizme, meningitisa.
Bolniku povzroča težave in odpravlja vročino z mrzlico. Pulz je pogosto visok, še bolj se pospeši z razvojem srčnega popuščanja.
Veliko bo povedal tudi videz bolnika. Bolnik lahko opazi bledico in kožne manifestacije. Praviloma so to majhne rubinaste petehije, podobne krvavitvam, ki se ob pritisku ne posvetlijo. Glavna lokalizacija izpuščaja je ustna votlina, konjunktiva, zgornji del prsnega koša. Na sluznicah se razlikujejo po bledici na sredini tvorbe. Pozornost pritegnejo tudi subungualne linearne krvavitve. Pomembno jih je razlikovati od travmatskih poškodb.
Arterijska embolija povzroči gangreno rok ali nog. Prsti zgornjih okončin se lahko spremenijo glede na vrsto "bobničev", na površini dlani se pojavijo vozliči. Včasih imajo bolniki blago zlatenico.
Zelo pomembno je poslušati srce, če obstaja sum na septični endokarditis.
Znaki, opaženi pri avskultaciji:
- gluhost udarcev;
- aritmija;
- kardiopalmus;
- galopni ritem.
Simptomi malformacije:
- oslabitev (izginotje) drugega tona nad aorto;
- sistolični šum na vrhu;
- diastolični nad aorto in Botkinovo točko;
- Hrup kremena.
Pri infektivnem endokarditisu je splenomegalija pogosta. Pri nekrotični leziji vranice se pojavi tipičen hrup pri drgnjenju. Jetra ostanejo normalne velikosti do razvoja srčnega popuščanja.
Sodobne diagnostične metode
Svetovna klinična praksa je posplošila in izpeljala merila, ki se uporabljajo za diagnozo septičnega endokarditisa. Razdeljeni so na velike in majhne. Velike vključujejo krvne preiskave, med katerimi se poseje kultura mikrobov, ki so odgovorni za okužbo telesa.
Veliki znaki:
- dve pozitivni hemokulturi, vzeti v razmiku najmanj dvanajst ur;
- tri od treh pozitivnih pridelkov;
- od štirih hemokultur ali več je maksimum pozitiven;
- dokazana poškodba endokarda;
- značilni simptomi akutnega septičnega endokarditisa na ultrazvoku srčno-žilnega sistema.
Majhni znaki:
- predispozicija;
- vročina;
- žilne spremembe;
- sprememba laboratorijskih vrednosti krvi. Prisotnost anemije, premik formule levkocitov, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov, prisotnost C-reaktivnega proteina, zmanjšanje trombocitov itd.
Končna diagnoza se postavi ob prisotnosti tako imenovanih patoloških meril:
- prisotnost pozitivne krvne kulture;
- prisotnost intravaskularnega substrata;
- miokardni abscesi.
Vse zgoraj navedene pozicije je treba potrditi histološko ali z dodajanjem kriterijev: dve veliki ali ena velika, plus trije majhni ali pet majhnih.
Diagnoza septičnega endokarditisa je vprašljiva, če ni bilo dovolj meril za določeno infekcijsko lezijo miokarda, vendar je ni bilo mogoče v celoti ovreči.
Sum na patologijo se odpravi, če pri štiridnevnem jemanju antibiotikov opazimo izginotje simptomov ali znaki okužbe v vzorcih krvi v enakem času zdravljenja niso odsotni.
Diferencialna diagnoza
Mladi in srednji bolniki s sumom na septendokarditis zahtevajo skrbno diferencialno diagnozo z revmatskimi lezijami, ki jih spremlja zvišanje temperature. Pri starejših je treba diagnozo ločiti od težav z rakom. V patomorfološki študiji bolnikov z nekaterimi vrstami raka se lahko odkrije tromboendokarditis, ki se v življenju osebe nikakor ni manifestiral.
To bolezen pogosto zamenjamo z malarijo. Diagnoza se spremeni v korist endokarditisa, če ne najdemo plazmodijev. Kri v urinu in bolečine v hrbtu spodbujajo razmišljanje o urolitiazi (Urolitiazi). Vendar pa je bolečina v dimljah simptomatična za to bolezen.
Neopazen prvenec (nizka vročina, izguba moči, bolečine v sklepih in glavi) omogoča razlikovanje bakterijskega endokarditisa od revmatizma in pri aortni insuficienci - od visceralnega sifilisa. V vseh teh primerih se o taktiki odločijo pozitivni testi na mikrobno kulturo.
Zdravljenje in opazovanje bolnika
Ta bolezen se vedno zdravi v bolnišničnem okolju z upoštevanjem zdravil in diete.Telesna aktivnost bolnika je minimalna.
Za določen septični endokarditis se uporablja množično zdravljenje z antibiotiki. Zdravilo je izbrano ob upoštevanju občutljivosti domnevnega povzročitelja okužbe nanj. Običajno je indicirano imenovanje zdravila širokega spektra iz številnih penicilinov, cefalosporinov. Pogosto jih kombiniramo z aminoglikozidi. Lahko se predpišejo antimikotiki in nesteroidna protivnetna zdravila.
Za endokarditis z nepojasnjenim patogenom se uporabljajo kombinirani antibiotiki, na primer tetraciklin, terramicin, eritromicin. Zaradi razvoja odpornosti mikroorganizmov nanje je zaželeno zamenjati zdravila vsaka dva do štiri tedne.
Učinkovitost zdravljenja je mogoče oceniti po naslednjih merilih:
48–72 ur po začetku terapije se izboljša zdravstveno stanje, apetit, mrzlica izgine;
- ob koncu prvega tedna telesna temperatura pade na normalne vrednosti, izginotje petehij, embolija, zvišanje hemoglobina, zmanjšanje ESR, zabeležena je sterilnost posevkov;
- ob koncu tretjega tedna - prehod na normalno levkoformulo, ESR, stanje vranice;
- ob koncu zdravljenja - hitrost ESR, proteinogram, hemoglobin. Novi vaskulitis in trombembolija se ne pojavijo.
Včasih se kirurškemu posegu ni mogoče izogniti. Praviloma se to zgodi v primerih, ko konzervativna terapija ni bila uspešna.
V smislu nadaljnjega opazovanja se bolniku pokaže protetika sistema srčnih zaklopk. Pomembno je vedeti, da je ponovitev nalezljive bolezni vedno možna.
Priporoča se lahko sanatorijsko zdravljenje v ustanovi s kardiološkim poudarkom. Obvezno je dispanzersko opazovanje bolnika, ki je imel infektivni endokarditis.
Kar zadeva prognozo, velja omeniti, da bolniki brez zdravljenja ne okrevajo pogosto. Z zgodnjim zdravljenjem z antibiotiki bolezen premaga približno 70 odstotkov bolnikov z okužbo lastne zaklopke in 50 odstotkov tistih z lezijami protetičnih struktur.
Sklepi
Septični endokarditis je kompleksna bolezen, ki pogosto vodi v smrt, zato je glavno mesto pri njenem preprečevanju preprečevanje. Za vse bolnike s srčnimi napakami in boleznimi, ki so nevarne v spektru bakterijskega endokarditisa, je pomembno, da z jemanjem antibiotikov temeljito saniramo žarišča okužbe.
Prav tako morate opraviti tudi z manjšimi kirurškimi posegi, kot je ekstrakcija zoba.
