Simptomi, oblike in zdravljenje atrijske fibrilacije (atrijska fibrilacija)

Kaj je to?

Atrijska fibrilacija je motnja ritma, pri kateri se mišična vlakna določenega dela srca skrčijo ne le nenadzorovano, ampak tudi z veliko frekvenco - od 300 do 600 utripov na minuto. V tem primeru je proces nedosleden, kaotičen in vodi tudi do ventrikularne disfunkcije. Navzven se takšen "ples" srca kaže s povečanjem srčnega utripa. Slednjega je pogosto težko občutiti, saj se zdi, da utripa. Prav ta primerjava je patologiji dala drugo ime - atrijska fibrilacija.

Poleg besedila diagnoze na potrdilu o nezmožnosti za delo najdete oznako I 48, ki pripada atrijski fibrilaciji v 10. reviziji MKB.

Priznati moramo, da kljub izjemnemu napredku medicine pri zdravljenju te bolezni ostaja ključni vzrok za možgansko kap, srčno popuščanje in nenadno smrt. Hkrati se napoveduje povečanje števila tovrstnih bolnikov. Slednje je povezano s podaljšanjem pričakovane življenjske dobe in s tem tudi številom starejših ljudi, ki trpijo za aritmijo.

Kakšna je razlika med fibrilacijo in flutterjem

Poudariti želim, da je pogosta napaka, da prepoznamo ti dve motnji ritma. Dejansko imata atrijska fibrilacija in atrijsko trepetanje različen izvor in manifestacije. Za prvo je značilno:

• kaotično krčenje kardiomiocitov (celic srčne mišice) z različnimi intervali med njimi;
• prisotnost več žarišč, ki se nahajajo v levem atriju in ustvarjajo izredne patološke izpuste.

Trepetanje - lažja različica aritmije. Čeprav srčni utrip doseže 200-400 utripov na minuto, srce bije istočasno v rednih intervalih. To je mogoče zaradi usklajenega krčenja mišičnih vlaken, saj impulzi prihajajo iz enega žarišča vzbujanja. Več o tej vrsti motenj ritma si lahko preberete tukaj.

Razširjenost v družbi

Tahistolična atrijska fibrilacija, najpogostejša oblika, se pojavi pri 3 % odraslih, starih 20 let in več. Poleg tega starejši ljudje trpijo zaradi bolezni v večji meri. Ta trend je posledica več dejavnikov:

• povečanje pričakovane življenjske dobe;
• zgodnja diagnoza asimptomatskih oblik patologije;
• razvoj sočasnih bolezni, ki prispevajo k pojavu atrijske fibrilacije.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bila leta 2010 patologija ugotovljena pri 33,5 milijona prebivalcev planeta.

Ugotovljeno je bilo, da je tveganje za zbolevanje pri ženskah nekoliko nižje kot pri moških. Toda hkrati so prvi pogosteje nagnjeni k kapi, imajo večje število sočasnih bolezni in izrazito kliniko fibrilacije.

Vzroki bolezni in genetski vidiki

Želim opozoriti, da je zelo pomembno razlikovati pravi vzrok za atrijsko fibrilacijo od dejavnikov, ki prispevajo le k manifestaciji bolezni.

Patologija temelji na genetski mutaciji, neke vrste "zlom". Tudi če ni spremljajočih srčno-žilnih tveganj, je možnost za atrijsko fibrilacijo pri bolnikih s tako okvaro DNK zelo velika.

Trenutno obstaja približno 14 variant sprememb genotipa, ki vodijo do motenj ritma. Menijo, da se najpogostejša in pomembna mutacija nahaja na kromosomu 4q25.

V tej situaciji pride do kompleksne kršitve struktur in funkcij atrijskega miokarda - pride do njegovega preoblikovanja.

V prihodnosti se načrtuje uporaba genomske analize, ki bo izboljšala prognozo bolezni in zmanjšala invalidnost zaradi zgodnje diagnoze patologije in pravočasnega zdravljenja.

Diagnostika

Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje atrijske fibrilacije je EKG.

Toda pred tem bo zdravnik vzel anamnezo. Pomembne informacije bodo informacije o:

• podobne motnje ritma pri sorodnikih;
• sočasne bolezni, na primer patologija pljuč, ščitnice, prebavil;
• Začetne manifestacije menopavze pri ženskah.

Če je bolnik sam opazil nepravilnost pulza, bo zdravnik vprašal, kako dolgo so opazili te spremembe in ali so jih poskušali odpraviti. Sledi fizični pregled, ki bo takoj omogočil diferencialno diagnozo s fluterjem. Dejansko se pri atrijski fibrilaciji srčni utripi pojavljajo v različnih intervalih.

Poslušanje bo razkrilo neučinkovitost krčenja našega "motorja". To pomeni, da se srčni utrip, ugotovljen v tem primeru, razlikuje od srčnega utripa, otipanega na zapestju. Pozornost bo pritegnila tudi "plavajoča" glasnost prvega tona. Ne glede na to, kako informativen je fizični pregled, pa v številnih primerih s hudo tahikardijo zdravnik ne more razumeti vzroka bolezni in podati sklep o nepravilnosti ritma. Takrat na pomoč priskoči kardiogram.

EKG znaki

Med vsakim obiskom zdravnika je treba opraviti pregled bolnika, zlasti v starosti, z uporabo EKG. To lahko bistveno zmanjša število posledic atrijske fibrilacije (ishemična možganska kap, akutno srčno popuščanje) in izboljša diagnostiko latentnih (asimptomatskih) in paroksizmatičnih oblik. Zato, ko vam svetujejo, da opravite ta poseg na ambulantnem pregledu ali v bolnišnici, ne morete zavrniti, saj mnogi bolniki ne čutijo nobenih motenj v delovanju srca, preden pride do "vaskularne katastrofe".

Razvijajo se nove tehnike, ki bodo omogočile neodvisno odkrivanje kršitev. Na primer nosljivi snemalniki kože, pametni telefoni z EKG elektrodami, merilniki krvnega tlaka z vgrajenimi algoritmi za odkrivanje aritmij.

Toda vsi so po stopnji informacijske vsebine še vedno slabši od tradicionalnega kardiograma, na katerem med atrijsko fibrilacijo najdemo naslednje spremembe:

• ni vala P;
• intervali R-R, ki so odgovorni za ritem ventriklov, imajo različne dolžine;
• tam so valovi ff, velja za glavni simptom bolezni.

Opozarjam vas na dejstvo, da se je za diagnosticiranje paroksizmalne oblike patologije potrebno zateči bodisi k dnevnemu kratkotrajnemu snemanju EKG-ja bodisi k 24-urnemu spremljanju Holterja.

Spodnja fotografija prikazuje primere filmov ljudi z atrijsko fibrilacijo.

Razvrstitev atrijske fibrilacije

Trenutno obstajajo tri klasifikacije atrijske fibrilacije, ki jih uporabljajo kardiologi. Patologija je razdeljena na:

• oblika (mišljeno je trajanje aritmije, to je paroksizmalno, konstantno, vztrajno);
• razlog za njen nastanek, oziroma dejavnik, ki prispeva k njegovemu razvoju;
• stopnjo resnosti ob upoštevanju resnosti simptomov, ki spremljajo kršitev srčnega ritma.

Takšna porazdelitev je izjemno pomembna, saj omogoča zdravniku, da v prihodnosti določi najučinkovitejši način zdravljenja bolezni in prepreči njene sekundarne zaplete.

Obrazci

V nacionalnih kardioloških smernicah obstaja 5 oblik atrijske fibrilacije:

• prvič identificiran;
• paroksizmalna;
• vztrajno;
• dolgotrajno vztrajno;
• stalna.

Pri nekaterih bolnikih ima bolezen progresivno naravo, to je, da se redki kratkotrajni napadi aritmij postopoma povečujejo in postajajo daljši. Kot kažejo klinične izkušnje, se ta situacija konča z razvojem trajnih srčnih aritmij. Le 2-3% bolnikov se lahko "pohvali" s periodičnim utripanjem 10-20 let.

V istem razdelku bi rad omenil netipično obliko patologije, vključeno v Frederikov sindrom. Opisana bolezen spada v kategorijo tahiaritmij, ki se kažejo s povečanjem srčnega utripa in različnimi intervali med utripi. Toda ta izjemno redka vrsta patologije, ki se pojavi pri 0,6-1,5% bolnikov, velja za normosistolično in včasih bradistolično. To pomeni, da bo srčni utrip v normalnem območju - 60-80 utripov / min ali manj kot 60 utripov / min.

Frederickov sindrom je kombinacija fibrilacije in atrioventrikularnega bloka III. To pomeni, da izcedek iz atrija preprosto ne doseže ventriklov, slednji se vzbujajo iz lastnega srčnega spodbujevalnika.

Takšen razvoj dogodkov je možen, če ima bolnik hude organske patologije srca, na primer ishemično srčno bolezen, srčni napad, miokarditis, kardiomiopatijo.

Prvič identificiran

Prvič je obravnavana atrijska fibrilacija, ki je bila trenutno diagnosticirana, o njenem zgodnejšem odkrivanju pa ni govora. Ta vrsta atrijske fibrilacije je lahko paroksizmalna in konstantna, asimptomatska in z izrazito klinično sliko.

Ne pozabite, da je ta klasifikacijska oblika motenj srčnega ritma dodeljena ne glede na trajanje bolezni, kar je težko presoditi, če ni napadov kratke sape in palpitacije ter resnosti njegovih manifestacij. In želim opozoriti, da ko znova poiščete zdravniško pomoč za to patologijo, predpona "novo razkrito" ne bo več prikazana v besedilu diagnoze.

Paroksizmalna

Paroksizmalna atrijska fibrilacija je tista, ki se nenadoma začne in izgine sama v 1-2 dneh. Čeprav obstajajo napadi atrijske fibrilacije, ki trajajo tudi do 7 dni, jih uvrščamo tudi v to obliko patologije.

S tem potekom bolezni bolniki občasno občutijo motnje v delovanju srca, ki jih spremljajo zasoplost, bolečine v prsnem košu, šibkost, omotica, nihanja krvnega tlaka. Včasih se v ozadju teh paroksizmov razvijejo stanja pred omedlevico.

Vztrajno

Vztrajna atrijska fibrilacija je atrijska fibrilacija, ki traja dlje kot en teden. Sem spadajo tudi popadki, ki se odpravijo šele zaradi kardioverzije ali delovanja zdravil po 7 dneh ali več.

V praksi je včasih izredno težko razlikovati med paroksizmalno in perzistentno vrsto, saj zdravnik in bolnik ne moreta vedno opraviti tako dolge EKG kontrole. Potem se pojavijo določene težave pri izbiri najučinkovitejše taktike zdravljenja. V številnih primerih pride do izmenjave teh dveh oblik motenj ritma.

Dolgotrajno vztrajno

Dolgotrajna obstojna atrijska fibrilacija ali vztrajna "preganja" bolnika eno leto, včasih pa tudi dlje. Pogoj za takšno formulacijo diagnoze je, da je za takega bolnika kardiolog izbral strategijo nadzora srčnega ritma. Hkrati pa nekaj časa po pojavu patologije oseba v mirovanju preneha čutiti značilne simptome. Klinika postane izrazita šele v času fizičnega napora.

V takšni situaciji je zdravnikom skoraj nemogoče določiti trajanje nastanka aritmije ali pojav njenega zadnjega napada brez ustrezne anamneze ali medicinske dokumentacije.

Konstantno

Dolgotrajno trdovratna bolezen, pri kateri sta se zdravnik in bolnik odločila, da ne bosta sprejela ukrepov za ponovno vzpostavitev normalnega sinusnega ritma, kasneje dobi drugo ime. Od tega trenutka dalje se imenuje trajna oblika atrijske fibrilacije.

Ta situacija je možna tudi, če so bili poskusi "popravljanja" srčnega utripa že izvedeni, vendar neuspešni. Potem se intervencijske transkateterske radiološke tehnologije preprosto ne uporabljajo.

In ko si bolnik premisli in pristane na ukrepe, ki bodo vodili do nadzora ritma, se trajna oblika spet spremeni v dolgotrajno obstojno.

Klinična klasifikacija (zaradi patologije)

Klinična klasifikacija je namenjena razlikovanju atrijske fibrilacije po sprožilnih dejavnikih, to je sočasnih boleznih ali stanjih, ki povečajo tveganje za aritmijo. Konec koncev, čeprav je bilo zgoraj rečeno o genetskem vzroku patologije, to sploh ne pomeni, da se bo nujno razvila. Da se mutacija manifestira, jo je treba "potisniti".

V tabeli so navedene situacije, ki prispevajo k razvoju nekaterih vrst fibrilacije.

Opažam, da je ta delitev atrijske fibrilacije po vrstah namenjena prilagajanju algoritmov za zdravljenje bolezni.

Spremenjena lestvica EAPC

Ta lestvica se uporablja za ocenjevanje bolnikove kakovosti življenja, torej upošteva, v kolikšni meri znaki bolezni ovirajo njegovo vsakodnevno delo. Resnost klinične slike je namreč odvisna tudi od taktike zdravljenja atrijske fibrilacije.

Najmanjši simptomi so opaženi pri 25-40% bolnikov, 15-30% - opažajo znatno nelagodje in močno omejitev telesne aktivnosti v ozadju manifestacij patologije.

Tabela prikazuje resnost atrijske fibrilacije.

Zdravljenje atrijske fibrilacije (atrijska fibrilacija).

Zdravljenje atrijske fibrilacije je treba izvajati celovito, torej je treba komunicirati z zdravniki primarne zdravstvene oskrbe (terapevti, družinski zdravniki), na katere se bolniki najprej obrnejo po pomoč, in ožji specialisti (kardiologi, kardiokirurgi). ). Le s tem pristopom in nenehnim usposabljanjem pacienta v taktiki vedenja pri tej patologiji je mogoče doseči pozitivne rezultate.

Pri izbiri terapevtskih ukrepov se upoštevajo naslednji dejavniki:

• hemodinamska stabilnost (kazalniki krvnega tlaka), resnost klinične slike;
• prisotnost sočasnih srčno-žilnih in drugih bolezni (tirotoksikoza, sepsa itd.), ki poslabšajo potek aritmije;
• tveganje za nastanek možganske kapi in potreba po predpisovanju zdravil, ki redčijo kri (antikoagulanti);
• Srčni utrip in pomen zmanjšanja tega kazalnika;
• simptomatologija patologije in možnost obnove sinusnega ritma.

Šele po celoviti oceni bolnikovega stanja se sprejme odločitev o taktiki njegovega nadaljnjega vodenja.

Preprečevanje možganske kapi

Že dolgo je dokazano, da atrijska fibrilacija znatno poveča tveganje za ishemične možganske kapi. To se zgodi zaradi nastanka krvnih strdkov v komorah srca, čemur sledi njihova migracija v možganske žile.

Zato zdravljenje trajne oblike atrijske fibrilacije, pa tudi drugih vrst bolezni, vključuje uporabo zdravil za redčenje krvi.

Prej so bila zdravila proti trombocitom ("Aspirin-cardio", "Cardiomagnet") v takšni situaciji praktično nenadzorovano predpisana vsem. Toda trenutno je dokazana njihova neučinkovitost pri preprečevanju trombembolije. Zdaj se zatečejo k uporabi antagonistov vitamina K ("varfarin") in novih antikoagulantov, ki niso antagonisti vitamina K ("apiksaban", "dabigatran"). Poleg tega imenovanje zadnje skupine zdravil spremlja manjše tveganje za hemoragične kapi (intracerebralna krvavitev).

Spremljanje srčnega utripa

Kardiologi v praksi uporabljajo dve ključni strategiji za boj proti atrijski fibrilaciji. Eden od njih je namenjen nadzoru srčnega utripa, drugi pa obnavljanju fiziološkega sinusnega ritma. Kot si lahko predstavljate, je izbira taktike odvisna od številnih dejavnikov. To je starost bolnika, trajanje bolezni in prisotnost resnih komorbidnosti.

Zdravljenje kronične oblike atrijske fibrilacije pri starejših najpogosteje temelji na prvi od zgornjih metod in lahko znatno zmanjša manifestacije bolezni, izboljša vsakodnevno aktivnost bolnikov.

Odstranitev napada

Hitro zmanjšanje srčnega utripa je lahko potrebno v ozadju na novo diagnosticirane fibrilacije in z reverzibilnimi tahisistolami, ki se pojavijo v ozadju anemije, infekcijskih patologij, dekompenzirane tirotoksikoze.

V takšni situaciji postanejo zdravila izbire zaviralci beta (Bisoprolol, Concor) in zaviralci kalcijevih kanalčkov (Diltiazem, Verapamil), saj delujejo hitro in vplivajo na tonus simpatičnega živčnega sistema.

V primeru zmanjšanja izločanja krvi iz ventriklov, ko se aritmija kombinira s srčnim popuščanjem, se običajno uporablja kombinacija zaviralcev beta in zdravil digitalisa ("Digoksin", "Digitoksin"). In pri bolnikih z nestabilno hemodinamiko se zatečejo k intravenskemu dajanju "Amiodarona", ki je antiaritmično sredstvo.

Sredstva za stalen sprejem

Če pride do nujnega zmanjšanja srčnega utripa, potem seveda obstaja tudi dolgoročna različica te vrste terapije.

Najpogosteje se za upočasnitev srčnega utripa zatečejo k monoterapiji z zaviralci beta (metoprolol, nebivolol, esmolol, karvedilol), ki jih bolniki katere koli starosti dobro prenašajo, ne glede na prisotnost sinusnega ritma ali fibrilacije.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki vključujejo Verapamil in Diltiazem, čeprav zagotavljajo nadzor srčnega utripa in bolje odpravljajo simptome bolezni, povečujejo toleranco na vadbo, so še vedno kontraindicirani pri kroničnem srčnem popuščanju, ki ga spremlja zmanjšan iztis prekata.

Druga skupina zdravil, predpisanih za dolgotrajno uporabo, so srčni glikozidi - "Digoksin" in "Digitoksin", ki imajo pri napačnem odmerku precej strupen učinek.

Antiaritmično zdravilo "Amiodaron", ki mu pripadajo analogi "Cordaron", velja za rezervno zdravilo. Njegove "storitve" se uporabljajo izjemno redko, saj njegovo delovanje povzroča veliko stranskih učinkov zunaj srca.

Torej, če povzamemo: za doseganje ciljne ravni srčnega utripa, ki je znotraj 110 utripov / min, se izbira sredstev opravi posamično, ob upoštevanju sočasnih patologij. In njegovo imenovanje se začne z minimalnim odmerkom, ki se postopoma povečuje, dokler ne dosežemo želenega učinka.

Obnova ritma (kardioverzija)

V nujnih primerih, ko pri bolniku opazimo nestabilne hemodinamske parametre, imajo kardiologi pravico odločiti o obnovi sinusnega ritma. Podobno taktiko lahko izberemo z običajnim soglasjem bolnika, katerega atrijsko fibrilacijo ob ohranjanju normalnega srčnega utripa spremlja živa klinična slika (kratka sapa, palpitacije, šibkost, omedlevica).

Po analogiji z zgornjo strategijo ima ta algoritem zdravljenja tudi nujne in dolgoročne ukrepe. In kardioverzija sama je lahko električna in zdravilna.

Nujna metoda

Kardioverzijo v nujnih primerih delimo na farmakološko in električno.

Obstajajo večkratne eksperimentalne potrditve učinkovitosti antiaritmičnih zdravil pri vračanju sinusnega ritma pri 50% bolnikov z razvojem paroksizma atrijske fibrilacije. Hkrati ni treba izvajati usposabljanja, v nasprotju s strojno metodo, torej ni potrebe po postu in imenovanju pomirjeval. Sredstva, uporabljena v tem postopku, vključujejo: "Dofetilide", "Flecainide", "Propafenone", "Amiodaron" itd.

Razvita je bila metoda, ki pacientom omogoča, da si sami uravnavajo srčni utrip doma, tako imenovana terapija »pilula v žepu«. V ta namen so primerni "Flecainide", "Propafenone".

Električna kardioverzija z enosmernim tokom je izbrana kot glavna metoda pri bolnikih z izrazitimi hemodinamskimi motnjami z nastopom paroksizma atrijske fibrilacije.

Dolgotrajna uporaba drog

Dolgotrajna uporaba antiaritmičnih zdravil je namenjena zmanjšanju števila simptomov, povezanih z atrijsko fibrilacijo, in izboljšanju splošnega stanja bolnika. Toda preden se odloči za to taktiko, zdravnik oceni resnost bolezni, tveganje za neželene učinke in seveda mnenje samega bolnika.

Glavna zdravila, ki se uporabljajo v tem primeru, so:

• "Amiodaron";
• Dronedaron;
• Flekainid in propafenon;
• kinidin in dizopiramid;
• sotalol;
• Dofetilid.

Izbira zdravila se opravi šele po celovitem pregledu bolnika in ob upoštevanju prisotnosti sočasnih patologij. Na primer, "Dronedaron" je kontraindiciran pri kroničnem srčnem popuščanju.

Kateterska ablacija

Kateter in radiofrekvenčna ablacija (RFA) sta pravzaprav kirurški metodi, pri katerih pride do izolacije sprožilnih con v pljučnih venah in "kauterizacije" aritmogenih območij v levem atriju, torej predelov miokarda, ki lahko povzročijo te zelo patološki izcedek.

Ta metoda obnove sinusnega ritma velja za najučinkovitejšo pri bolnikih s paroksizmalno, vztrajno in dolgotrajno vztrajno fibrilacijo, ki jo spremlja izrazita klinična slika.Upoštevajte, da se postopek zateče le po objektivno neuspešnem zdravljenju z antiaritmiki.

Dejavniki tveganja in pridružene bolezni

Tako pridemo do razprave o patologijah, ki lahko "potisnejo" razvoj atrijske fibrilacije in povečajo število njenih recidivov in zapletov. Če te dejavnike tveganja pravočasno prepoznate in se z njimi spretno spopadete, se lahko še dodatno izognete številnim težavam, ki nastanejo pri zdravljenju srčnih aritmij.

Bolezni, ki izzovejo atrijsko fibrilacijo, vključujejo:

• kronično srčno popuščanje;
• arterijska hipertenzija;
• patologija valvularnega aparata srca;
• sladkorna bolezen;
• debelost;
• bolezni dihal (KOPB, spalna apneja, to je zastoj dihanja itd.);

kronična ledvična bolezen.

Preprečevanje: kaj mora bolnik vedeti?

Na žalost ni posebnega preprečevanja atrijske fibrilacije, ker še niso razvita zdravila in tehnologije, ki bi se lahko borile proti genetskim mutacijam. Zato ostane le, kolikor je mogoče, preprečiti nastanek bolezni, ki izzovejo razvoj aritmij.